دوره 19، شماره 5 - ( آذر و دی 1399 )
جلد 19 شماره 5 صفحات 32-21 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mazloomy Mahmoodabad S S, Gerayllo S, khaleghi moori M, Yoshany N, Mizani N. Determinants of Skin Cancer Prevention Behaviors in Yazd Students: An Application of the Extended Parallel Process Model. TB 2020; 19 (5) :21-32
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-3084-fa.html
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-3084-fa.html
مظلومی محمودآباد سید سعید، گرایلو سکینه، خالقی موری مهدیه، یوشنی نوشین، میزانی نفیسه. تعیین کننده های رفتارهای پیشگیری کننده از سرطان پوست در دانشجویان شهر یزد: کاربردی از مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته. طلوع بهداشت. 1399; 19 (5) :21-32
دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی گلستان، گرگان، ایران. ، gerayllo65@yahoo.com
متن کامل [PDF 736 kb]
(1097 دریافت)
| چکیده (HTML) (1615 مشاهده)
متن کامل: (1078 مشاهده)
تعیین کننده های رفتارهای پیشگیری کننده از سرطان پوست در دانشجویان شهر یزد: کاربردی از مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته
نویسندگان:سید سعید مظلومی محمود آباد1، سکینه گرایلو2، مهدیه خالقی3، نوشین یوشنی4، نفیسه میزانی3
1. استاد گروه آموزش بهداشت و ارتقا سلامت، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی ، یزد، ایران.
2. نویسنده مسئول: دکتری تخصصی آموزش بهداشت و ارتقا سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی گلستان، گرگان، ایران. تلفن تماس: 09112728832 Email: gerayllo65@yahoo.com
3. دانشجوی کارشناسی ارشد آموزش بهداشت و ارتقاءسلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی ، یزد، ایران.
4. استادیار گروه آموزش بهداشت و ارتقاء سلامت، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی ، یزد، ایران.
چکیده
مقدمه: یکی از شایع ترین سرطان ها، سرطان پوست است و روز به روز بر میزان آن افزوده می شود. اساسی ترین اقدام در پیشگیری از این بیماری، رفتارهای محافظت کننده در برابر نور خورشید است، با توجه به اهمیت سلامت دانشجویان علوم پزشکی بعنوان سفیران سلامت این مطالعه با هدف بررسی تاثیر مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته بر رفتارهای پیشگیری کننده از سرطان پوست در دانشجویان شهر یزد انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه توصیفی تحلیلی در سال 98 برروی 280 نفر از دانشجویان دانشگاه های یزد انجام شد. نمونه گیری به صورت تصادفی بود. برای جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه مبتنی بر مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته استفاده شد و پس از ورود به نرم افزار SPSS نسخه 18وکدگذاری داده ها با استفاده از آزمونهای آماری پارامتریک مناسب شامل تی مستقل، آنالیز واریانس، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون خطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته ها: میانگین سنی و انحراف معیار دانشجویان 18/3±69/22 با دامنه سنی بین 18 تا 41 سال که 5/62% آنان زن بودند. استفاده از کلاه 7/15% وکرم ضد آفتاب 9/30% گزارش شد. طبق یافته ها، سازه شدت درک شده بالاترین امتیاز را در بین سازه ها مدل داشت. در بین سازه های مدل خودکارآمدی قویترین پیش بینی کننده قصد رفتاری (376/0=β) و رفتارهای پیشگیری کننده(109/0=β) از سرطان پوست بود.
نتیجه گیری: با توجه به پایین بودن سطح رفتارهای حفاظتی و سازه خودکارآمدی درک شده بعنوان اثر بخش ترین عامل بر رفتارهای پیشگیرانه از سرطان پوست، لذا پیشنهاد می شود در زمینه توسعه مداخلات آموزشی مد نظر قرار گرفته شود.
واژه های کلیدی : سرطان پوست، دانشجویان، مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته، رفتارهای پیشگیرانه
بحث و نتیجه گیری
مطالعه حاضر به منظور بررسی رفتارهای پیشگیری کننده از سرطان پوست با کارگیری مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته در دانشجویان شهر یزد انجام شد.
نتایج نشان داد رفتارهای پیشگیرانه گروه هدف پایین است که این نتایج مشابه با مطالعه Babazadeh و همکاران(4)، Carley و همکاران(19)،Gould و همکاران(20) می باشد که نشان دادند رفتارهای خودمراقبتی در زمینه پیشگیری از سرطان پوست بطور معناداری پایین است.
نتایج مطالعات انجام شده توسط McQueen و همکاران(21) ، Kobayashi و همکاران(22) و Sentell و همکاران(23) نشان داد داشتن سواد بهداشتی کافی با غربالگری سرطان روده بزرگ مرتبط است.
طبق گزارش دانشجویان بیشترین وسیله حفاظتی افراد کرم ضد آفتاب گزارش شد که همسو مطالعه محمدی و همکاران(24)، دواتی و همکاران (25) و مطالعه Lowe و همکاران می باشد(26) و فراوانی گزارش استفاده از کرم ضد آفتاب 9/30% بوده ولی در مطالعات متعدد (25،27) گزارشات متفاوت است. در توضیح این مطلب باید تاکید کرد تمدید کردن و استفاده ازکرم بصورت همیشگی سبب محافظت می شود.
در زمینه میزان استفاده از کلاه بعنوان یک وسیله حفاظتی و رفتار خودمراقبتی درمطالعات مختلف به نسبت مطالعه ما بیشتر گزارش شده است(29 ، 28) که می توان علت کاهش آن را به گروه هدف مورد مطالعه و از طرفی مسایل فرهنگی جامعه نسبت به استفاده از کلاه در کشور دانست.
بررسی نشان داد بالاترین درصد ماکزیمم نمره شدت درک شده بین سازه ها داردکه بیانگر جدی بودن این بیماری از دیدگاه دانشجویان است ولی به نسبت میانگین نمره حساسیت خوبی نداشتندکه می تواند از این منظر باشد خود را در معرض خطر بیماری نمی ببیند که مشابه مطالعه اله وردی پور و همکاران در زمینه مواد مخدر در دانش آموزان می باشد(30). بنابراین، توصیه می شود حساسیت درک شده به عنوان یک اولویت در حین طراحی مداخله آموزشی در این جمعیت در نظر گرفته شود.
Shi و Smith (8) دریافتند که شدت درک شده با نگرش ها و اهداف برای غربالگری سلامت رابطه قوی دارد و استدلال کردند شدت تهدید و پیامدهای آن از عوامل اصلی انجام تست های غربالگری بوده است(31).
طبق یافته ها در بررسی متغیرهای زمینه ای جنسیت نسبت به سازه های مدل و رفتار خودمراقبتی در بیشتر سازه ها تفاوت معناداری حاصل شد و میانگین نمره دختران بالاتر بدست آمدکه در مطالعه De Vries و همکاران روش حفاظت از نور خورشید در دختران بیشتر بود(32).
با استفاده از آزمون همبستگی بین متغیر زمینه سن و رفتار همبستگی مثیتی مشاهده شد که این نتایج مخالف مطالعه باقیانی مقدم و همکاران (24) و هم چنین مطالعه Lowe و همکاران (26)که بر روی دانش آموزان مقطع راهنمایی استرالیا انجام شده است می باشد که این تفاوت نتایج با توجه به گروه سنی و مقطع قابل توجیه می باشد زیرا گروه هدف مطالعه حاضر افراد با تحصیلات دانشگاهی بوده که به نسبت اقتضای سنی و توجهات به ظاهر نسبت به رفتارهای مراقبتی اهمیت بیشتری می دهند.
همچنین نتایج همبستگی مثبت حساسیت و شدت درک شده و موضوع مورد بحث سبب نقش حمایتی در افزایش رفتارهای پیشگیری کننده می باشند هرچند این رابطه با رفتار مورد نظر همبستگی لازم را نداشته باشد، چرا که هر چه افراد در مورد آسیب های ناشی از نور خورشید به پوست و بیماری های مرتبط از جمله سرطان پوست خود را آسیب پذیرتر ببینند، نسبت به رفتارهای مراقبتی در این زمینه و قصد انجام آن گرایش بیشتری دارند. همچنین بعضی از تحقیقات متوجه شده اند که اطلاع رسانی به مردم در مورد اثرات منفی نورخورشید و تاثیرات آن بر پوست در تغییر باورها و رفتارها موثر است(33) با این وجود در مطالعه ای که توسط Novak و همکاران در بیماران مبتلا به ملانوم پوستی انجام شده، بسیاری از بیماران با توجه به ریسک پذیری ابتلا مجدد به بیماری سرطان، رفتارهای مراقبتی را دنبال نکردند که محققان مطالعه آموزش جامع تری را در این زمینه پیشنهاد کردند(34).
در این مطالعه بین خودکارامدی درک شده و شدت درک شده همبستگی مشاهده شد.
در مطالعه Jin و همکاران (35) و Ndabarora و همکاران (36) نیز بین شدت درک شده بر میزان خودکارآمدی مصرف کاندوم رابطه نسبتاً قوی و مثبت بود.
از طرفی بین خودکارآمدی و پاسخ کارایی نیز همبستگی مثبت دیده شد که بعبارتی اگر افراد معتقد باشند که نتیجه انجام یک رفتار مثبت است، نسبت به انجام رفتار خودکارآمدی بالاتری پیدا خواهند کرد و عکس آن هم زمانی رخ می دهد که تصور منفی نسبت به نتیجه آن رفتار داشته باشند، مثلا مطالعه ای در بریتانیا نشان داد که کرم های ضد آفتاب بهترین شکل حفاظت در مقابل نور خورشید است با این تبلیغات، افراد تصور غلطی نسبت به سایر وسایل محافظت از نور خورشید از جمله عینک آفتابی داشتند و یا برعکس در مطالعه ای دیگر استفاده از عینک و پوشیدن لباس پوشیده و استفاده از سایه بیشتر از استفاده کرم ضد آفتاب بود(37). همچنین پیام ها با محتوای انگیزش ترس زمانی نقش بسیار موثری در تغییر رفتار خواهند داشت که با راهکارهای کارآمد برای مقابله با آن تهدید همراه باشد.
بین خودکارآمدی درک شده با رفتار همبستگی مثبت وجود داشت که در مطالعه Searle نیز این همبستگی دیده شده است(24) و هم چنین با مطالعه نجفی و همکاران که در زمینه سرطان پوست دانش آموزان سنندج انجام شده است نیز مطابقت دارد(38) که طبق تعریف خودکارآمدی می توان بیان کرد که اگرافراد توانایی انجام کاری را در خود داشته باشند مسلما انجام رفتار برای آنان سهل می شود.
این بخش همچنین با مطالعات انجام شده توسط Luszczynska و همکاران (39) و Maunsell و همکاران (40)که استدلال می کنند وقتی افراد احساس قدرت و توانائی در کنترل چالش های زندگی خود کنند، این احساس قدرتمندسازی باعث افزایش استقلال و مسئولیت پذیری آن ها در کنترل سلامت خود و انجام رفتار پیشگیری از بیماری می شود سازگار است.
با توجه به همبستگی مثبت بین قصد رفتاری و انجام رفتارهای پیشگیری کننده، بیانگر این است هر چه قصد فرد برای انجام رفتار بیشتر باشد، احتمال انجام آن رفتار نیز در آینده بیشتر خواهد شدکه با مطالعه محمدی و همکاران همسو است(24).
در مطالعه کنونی سازه خودکارآمدی درک شده قویترین پیش بینی کننده رفتار بود. همسو با این نتایج در مطالعه محمدی و همکاران در زمینه سرطان پوست(24) و در مطالعه Heckman (41)، Jasemzadeh و همکاران(42) نیز خودکارآمدی پیش بینی کننده رفتارحفاظتی است.
طبق نتایج مطالعه حاضر به طور خلاصه خودکارآمدی عامل مهمی در پیش بینی رفتارهای خودمراقبتی از سرطان پوست می باشد. بنابراین، برای تهیه یک برنامه اصلاح رفتاری مبتنی بر تئوری EPPMدر دانشجویان توصیه می شود بیشتر بر روی این سازه تأکید شود.
از طرفی نتیجه مطالعه حاضر می تواند یک گام مثبت جهت ارتقاء سلامت دانشجویان باشد زیرا در این مطالعه وسایل حفاظتی پیشگیری کننده از سرطان پوست کمتر مورد استفاده قرار گرفته لذا توصیه می شود مطالعات تکمیلی و جامعه نگر بر مبنای این مدل بصورت آموزشی انجام شود تا رفتارهای محافظتی آنان ارتقاء یابد. از محدودیت این مطالعه مقطعی بودن و خودگزارش دهی آن بود که توصیه می شود در مطالعات آینده بصورت مشاهده ای و کارآزمایی رفتار شرکت کنندگان مورد بررسی قرار بگیرد.
تضاد منافع
هیچ گونه تضاد منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی در مرکز تحقیقات عوامل
اجتماعی موثر بر سلامت دانشگاه علوم پزشکی با شماره 6361 می باشد. نویسندگان بر خود لازم می دانند از دانشجویان محترم که در اجرای طرح همکاری و مشارکت نمودند، تقدیر و تشکر نمایند.
نویسندگان:سید سعید مظلومی محمود آباد1، سکینه گرایلو2، مهدیه خالقی3، نوشین یوشنی4، نفیسه میزانی3
1. استاد گروه آموزش بهداشت و ارتقا سلامت، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی ، یزد، ایران.
2. نویسنده مسئول: دکتری تخصصی آموزش بهداشت و ارتقا سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی گلستان، گرگان، ایران. تلفن تماس: 09112728832 Email: gerayllo65@yahoo.com
3. دانشجوی کارشناسی ارشد آموزش بهداشت و ارتقاءسلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی ، یزد، ایران.
4. استادیار گروه آموزش بهداشت و ارتقاء سلامت، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی ، یزد، ایران.
چکیده
مقدمه: یکی از شایع ترین سرطان ها، سرطان پوست است و روز به روز بر میزان آن افزوده می شود. اساسی ترین اقدام در پیشگیری از این بیماری، رفتارهای محافظت کننده در برابر نور خورشید است، با توجه به اهمیت سلامت دانشجویان علوم پزشکی بعنوان سفیران سلامت این مطالعه با هدف بررسی تاثیر مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته بر رفتارهای پیشگیری کننده از سرطان پوست در دانشجویان شهر یزد انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه توصیفی تحلیلی در سال 98 برروی 280 نفر از دانشجویان دانشگاه های یزد انجام شد. نمونه گیری به صورت تصادفی بود. برای جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه مبتنی بر مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته استفاده شد و پس از ورود به نرم افزار SPSS نسخه 18وکدگذاری داده ها با استفاده از آزمونهای آماری پارامتریک مناسب شامل تی مستقل، آنالیز واریانس، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون خطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته ها: میانگین سنی و انحراف معیار دانشجویان 18/3±69/22 با دامنه سنی بین 18 تا 41 سال که 5/62% آنان زن بودند. استفاده از کلاه 7/15% وکرم ضد آفتاب 9/30% گزارش شد. طبق یافته ها، سازه شدت درک شده بالاترین امتیاز را در بین سازه ها مدل داشت. در بین سازه های مدل خودکارآمدی قویترین پیش بینی کننده قصد رفتاری (376/0=β) و رفتارهای پیشگیری کننده(109/0=β) از سرطان پوست بود.
نتیجه گیری: با توجه به پایین بودن سطح رفتارهای حفاظتی و سازه خودکارآمدی درک شده بعنوان اثر بخش ترین عامل بر رفتارهای پیشگیرانه از سرطان پوست، لذا پیشنهاد می شود در زمینه توسعه مداخلات آموزشی مد نظر قرار گرفته شود.
واژه های کلیدی : سرطان پوست، دانشجویان، مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته، رفتارهای پیشگیرانه
مقدمه
سرطان پوست در بیشتر کشورهای دنیا جز شایع ترین سرطان هاست(1). در سالهای اخیر افزایش چشمگیری در شیوع جهانی سرطان پوست رخ داده است. براساس پیش بینی ها این بیماری عامل مهمی در بار جهانی بیماری ها در دهه های آینده خواهد بود(3 ، 2). بر اساس برآوردها، میزان بروز انواع مختلف سرطان های پوست در سال 2020 به 20 میلیون نفر افزایش خواهد یافت(6-4). استرالیا بالاترین میزان افزایش سرطان پوست در دنیا را دارا می باشد(8 ، 7) و شایع ترین سرطان در خاورمیانه سرطان پوست است(9، 2).
در بین انواع سرطان ها، سرطان پوست بالاترین هزینه کنترل را به خود اختصاص داده است(10). علت شیوع بالای سرطان پوست، تماس مکرر با نور خورشید و تغییرات جوی از جمله تغییر لایه اوزون همراه با تغییر در عادت های فردی و اجتماعی می باشد(11). در کشور ایران با توجه به تابش شدید آفتاب در بیشتر فصول سال و همچنین استفاده نکردن از محافظ های مناسب نظیر کلاه و لباس در محیط باز باید انتظار شیوع بالای سرطان پوست را داشت(12، 5). مطالعات حاکی از آن است که استان های واقع در نواحی مرکزی ایران که از ساعات آفتابی بیشتری برخوردارند، نیاز بیشتری به مراقبت های سلامت دارند(12، 5).
مهم ترین فاکتور قابل تغییر در پیشگیری از سرطان پوست، پیشگیری از مواجهه با پرتو فرابنفش است(13،7). بنابراین اجتناب از تماس با نور خورشید به دلیل کاهش مواجهه افراد با اشعه فرابنفش و پیشگیری از اثرات تجمعی زیان بار نور خورشید می تواند باعث کاهش سرطان پوست شود(14).
پذیرش یک پیام خطر به آگاهی، ارزش ها و اعتقادات فرد وابسته است. یکی از مدلهای آموزش بهداشت، مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته (EPPM) است که ترکیب فرآیندهای عاطفی در ارتباط با خطر را می سنجد(15). این مدل توسط کیم ویت در سال 1992 مطرح شد(17، 16) و بعنوان چهارچوب اصلی تئوریک تغییر رفتار عمل می کند. این مدل فرض می کند هنگامی که افراد ترس یک تهدید را دارند، آن ها انگیزه اقدام برای کاهش حالت ناخوشایند را دارند. ترس می تواند توسط اقدامات تطبیقی برای کنترل خطر و یا اقدامات ناسازگار کنترل ترس کاهش یابد. مدل فرض می کند زمانی که فردی با یک پیام ترس برانگیخته می شود دو فرآیند ارزیابی شناختی در فرد ایجاد می شود. درصورت تحقق ارزیابی تهدید و به دنبال آن ارزیابی کارآمدی راهکارها، احتمال تغییر نگرش، قصد رفتاری و رفتار بیشتر خواهد شد(17 ، 16). با توجه به اهمیت بیماری و عوارض ناشی از آن در سطح جامعه و کیفیت زندگی مبتلایان و از طرفی تماس با اشعه نور خورشید نقش مهمی در بروز سرطان پوست دارد؛ مطالعه حاضر با هدف بررسی تاثیر مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته بر رفتارهای پیشگیری کننده از سرطان پوست در دانشجویان شهر یزد انجام شد.
روش بررسی
این مطالعه توصیفی از نوع مقطعی در سال 98 بر روی دانشجویان دانشگاه های یزد- ایران انجام شد. روش نمونه گیری بـه صـورت تـصادفی سـاده انتخـاب گردید و حجم نمونه با استفاده از فرمول کوکران با ضریب اطمینان 95 درصد و دقت 05/0 حدود 280 نفر برآورد شد. هم چنین جمع آوری داده ها از بین دانشجویانی که بصورت در دسترس حضور داشتند، انجام گرفت. در این مطالعه از پرسشنامه مطالعه kim wit. Skin cancer questionnaire استفاده شد که ترجمه پرسشنامه طراح این مدل می باشد و مورد تایید اساتید در این حوزه قرار گرفت(18).
ابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه دو قسمتی، قسمت ابتدایی متغیرهای دموگرافیک، قسمت دوم سوالات مبتنی بر مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته در زمینه سرطان پوست، حیطه های سوالات این پرسشنامه شامل ترس با دامنه نمره 36-6، که این سازه بصورت گزینه های لیکرت6 سطحی(گزینه هرگز=1 تا خیلی زیاد=6 ) و بقیه سازه های شامل حساسیت درک شده 15-3، شدت درک شده 15-3، خودکارآمدی درک شده 45-9، اجتناب دفاعی20-4، پاسخ کارآیی40-8، قصد رفتاری 75-15، رفتار پیشگیری کننده 10-2 که بصورت گزینه های لیکرت 5 سطحی از (کاملا مخالف=1 تا کاملا موافق=5) برای سایر سازه ها سنجیده شد. قبل از جمع آوری داده ها، نمونه ها در زمینه اهداف طرح توجیه و مشارکت آنان داوطلبانه و با رضایت آگاهانه بود. اطلاعات جمع آوری شده پس از کدگذاری با استفاده از نرم افزار 18SPSS و آزمونهای آماری پارامتریک شامل تی تست، آنوا، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون خطی تجزیه و تحلیل شد. این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی مصوب در مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت می باشد که در کمیته اخلاق در پژوهش دانشکده بهداشت با کد IR.SSU.SPH.REC.1398.007 به تایید رسیده است.
یافته ها
در این پژوهش 175 نفر (5/62%) زن و103 نفر(8/36%) مرد مشارکت داشتند و دامنه سنی دانشجویان در این مطالعه 18 تا 41 سال و میانگین سنی 18/3±69/22 بود که (9/72%) مجرد بودند. همچنین اکثر دانشجویان 9/93% در منطقه شهری زندگی می کردند و بیش از نیمی از آنان(2/53%)وضعیت اقتصادی خود را متوسط گزارش نمودند(جدول 1). قسمت فراوانی سوالات رفتاری، با توجه به خودگزارشی گروه هدف بعنوان رفتار پیشگیری کننده از سرطان ، استفاده از کلاه 7/15% وکرم ضد آفتاب 9/30% گزارش شد.
جدول 1: فراوانی وضعیت جمعیت شناختی افراد مورد مطالعه
سازه شدت درک شده با کسب 4/80 درصد از ماکزیمم نمره قابل کسب بالاترین امتیاز را به خود اختصاص داده است و سازه حساسیت درک شده نیز با کسب 13/60 درصد از ماکزیمم نمره قابل کسب پایین ترین امتیاز را درمیان سازه های مورد مطالعه نشان می دهد(جدول 2).
با استفاده از آزمون تی مستقل، نتایج مطالعه در میانگین نمره ترس درک شده (006/0p=)، خودکارآمدی درک شده(42/0p=)، پاسخ کارایی درک شده(001/0p≤)، اجتناب دفاعی درک شده(030/0p=) و رفتارهای پیشگیری کننده (028/0p=) بر حسب جنسیت، تفاوت معناداری مشاهده شد. همچنین میانگین نمره نگرش(005/0p=) و رفتارهای خود مراقبتی(42/0p=) برحسب محل سکونت تفاوت معنادار نشان نداد. میانگین نمره حساسیت درک شده برحسب متغیر تاهل، تفاوت معناداری داشت(043/0p=)، هم چنین میانگین نمره خودکارآمدی برحسب محل سکونت اختلاف معناداری از لحاظ آماری مشاهده شد (012/0p=).
در بررسی میانگین نمرات سازه های مدل بر حسب متغیرهای کیفی چند حالته از آزمون آنالیز واریانس استفاده شد. در میانگین نمره قصد رفتاری (005/0p=) با گروه سنی، تفاوت
معناداری مشاهده شد. در میانگین نمره سازه ترس درک شده(009/0p=)، خودکارآمدی درک شده (003/0p=)، پاسخ کارایی درک شده (001/0p=) و رفتار پیشگیری کننده (015/0p=) بر حسب متغیر وضعیت اقتصادی اختلاف معنی دار آماری مشاهده گردید.
ضریب همبستگی پیرسون نشان داد بین رفتارهای پیشگیرانه از سرطان پوست با سازه های مدل همبستگی مثبت معناداری وجود دارد و بر اساس نتایج همین آزمون، بین قصد رفتاری و به ترتیب سازه های ترس درک شده(001/0p≤) ، شدت درک شده (011/0p=)، خودکارآمدی درک شده(001/0p≤)، پاسخ کارایی (001/0p≤) همبستگی معنادار مثبت وجود داشت ولی با سازه اجتناب دفاعی همبستگی معکوس (001/0p≤) مشاهده شد(جدول 3).
آزمون رگرسیون خطی برای پیش بینی قصد رفتاری با استفاده از سازه های مدل مورد استفاده قرار گرفت. یافته ها سازهای خودکارآمدی، پاسخ کارایی و اجتناب دفاعی پیش بینی کننده قصد رفتاری با واریانس کلی 4/51٪ هستند و قویترین پیش بینی کننده قصد رفتاری، خودکارآمدی (376/0=β) بود.
همچنین نتایج رگرسیون خطی میزان پیشگویی رفتارهای پیشگیری کننده سرطان پوست بوسیله سازهای مدل 8/41 % بود که در این میان نقش خودکارآمدی(109/0=β) بیش از سایر متغیرها بود.
سرطان پوست در بیشتر کشورهای دنیا جز شایع ترین سرطان هاست(1). در سالهای اخیر افزایش چشمگیری در شیوع جهانی سرطان پوست رخ داده است. براساس پیش بینی ها این بیماری عامل مهمی در بار جهانی بیماری ها در دهه های آینده خواهد بود(3 ، 2). بر اساس برآوردها، میزان بروز انواع مختلف سرطان های پوست در سال 2020 به 20 میلیون نفر افزایش خواهد یافت(6-4). استرالیا بالاترین میزان افزایش سرطان پوست در دنیا را دارا می باشد(8 ، 7) و شایع ترین سرطان در خاورمیانه سرطان پوست است(9، 2).
در بین انواع سرطان ها، سرطان پوست بالاترین هزینه کنترل را به خود اختصاص داده است(10). علت شیوع بالای سرطان پوست، تماس مکرر با نور خورشید و تغییرات جوی از جمله تغییر لایه اوزون همراه با تغییر در عادت های فردی و اجتماعی می باشد(11). در کشور ایران با توجه به تابش شدید آفتاب در بیشتر فصول سال و همچنین استفاده نکردن از محافظ های مناسب نظیر کلاه و لباس در محیط باز باید انتظار شیوع بالای سرطان پوست را داشت(12، 5). مطالعات حاکی از آن است که استان های واقع در نواحی مرکزی ایران که از ساعات آفتابی بیشتری برخوردارند، نیاز بیشتری به مراقبت های سلامت دارند(12، 5).
مهم ترین فاکتور قابل تغییر در پیشگیری از سرطان پوست، پیشگیری از مواجهه با پرتو فرابنفش است(13،7). بنابراین اجتناب از تماس با نور خورشید به دلیل کاهش مواجهه افراد با اشعه فرابنفش و پیشگیری از اثرات تجمعی زیان بار نور خورشید می تواند باعث کاهش سرطان پوست شود(14).
پذیرش یک پیام خطر به آگاهی، ارزش ها و اعتقادات فرد وابسته است. یکی از مدلهای آموزش بهداشت، مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته (EPPM) است که ترکیب فرآیندهای عاطفی در ارتباط با خطر را می سنجد(15). این مدل توسط کیم ویت در سال 1992 مطرح شد(17، 16) و بعنوان چهارچوب اصلی تئوریک تغییر رفتار عمل می کند. این مدل فرض می کند هنگامی که افراد ترس یک تهدید را دارند، آن ها انگیزه اقدام برای کاهش حالت ناخوشایند را دارند. ترس می تواند توسط اقدامات تطبیقی برای کنترل خطر و یا اقدامات ناسازگار کنترل ترس کاهش یابد. مدل فرض می کند زمانی که فردی با یک پیام ترس برانگیخته می شود دو فرآیند ارزیابی شناختی در فرد ایجاد می شود. درصورت تحقق ارزیابی تهدید و به دنبال آن ارزیابی کارآمدی راهکارها، احتمال تغییر نگرش، قصد رفتاری و رفتار بیشتر خواهد شد(17 ، 16). با توجه به اهمیت بیماری و عوارض ناشی از آن در سطح جامعه و کیفیت زندگی مبتلایان و از طرفی تماس با اشعه نور خورشید نقش مهمی در بروز سرطان پوست دارد؛ مطالعه حاضر با هدف بررسی تاثیر مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته بر رفتارهای پیشگیری کننده از سرطان پوست در دانشجویان شهر یزد انجام شد.
روش بررسی
این مطالعه توصیفی از نوع مقطعی در سال 98 بر روی دانشجویان دانشگاه های یزد- ایران انجام شد. روش نمونه گیری بـه صـورت تـصادفی سـاده انتخـاب گردید و حجم نمونه با استفاده از فرمول کوکران با ضریب اطمینان 95 درصد و دقت 05/0 حدود 280 نفر برآورد شد. هم چنین جمع آوری داده ها از بین دانشجویانی که بصورت در دسترس حضور داشتند، انجام گرفت. در این مطالعه از پرسشنامه مطالعه kim wit. Skin cancer questionnaire استفاده شد که ترجمه پرسشنامه طراح این مدل می باشد و مورد تایید اساتید در این حوزه قرار گرفت(18).
ابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه دو قسمتی، قسمت ابتدایی متغیرهای دموگرافیک، قسمت دوم سوالات مبتنی بر مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته در زمینه سرطان پوست، حیطه های سوالات این پرسشنامه شامل ترس با دامنه نمره 36-6، که این سازه بصورت گزینه های لیکرت6 سطحی(گزینه هرگز=1 تا خیلی زیاد=6 ) و بقیه سازه های شامل حساسیت درک شده 15-3، شدت درک شده 15-3، خودکارآمدی درک شده 45-9، اجتناب دفاعی20-4، پاسخ کارآیی40-8، قصد رفتاری 75-15، رفتار پیشگیری کننده 10-2 که بصورت گزینه های لیکرت 5 سطحی از (کاملا مخالف=1 تا کاملا موافق=5) برای سایر سازه ها سنجیده شد. قبل از جمع آوری داده ها، نمونه ها در زمینه اهداف طرح توجیه و مشارکت آنان داوطلبانه و با رضایت آگاهانه بود. اطلاعات جمع آوری شده پس از کدگذاری با استفاده از نرم افزار 18SPSS و آزمونهای آماری پارامتریک شامل تی تست، آنوا، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون خطی تجزیه و تحلیل شد. این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی مصوب در مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت می باشد که در کمیته اخلاق در پژوهش دانشکده بهداشت با کد IR.SSU.SPH.REC.1398.007 به تایید رسیده است.
یافته ها
در این پژوهش 175 نفر (5/62%) زن و103 نفر(8/36%) مرد مشارکت داشتند و دامنه سنی دانشجویان در این مطالعه 18 تا 41 سال و میانگین سنی 18/3±69/22 بود که (9/72%) مجرد بودند. همچنین اکثر دانشجویان 9/93% در منطقه شهری زندگی می کردند و بیش از نیمی از آنان(2/53%)وضعیت اقتصادی خود را متوسط گزارش نمودند(جدول 1). قسمت فراوانی سوالات رفتاری، با توجه به خودگزارشی گروه هدف بعنوان رفتار پیشگیری کننده از سرطان ، استفاده از کلاه 7/15% وکرم ضد آفتاب 9/30% گزارش شد.
جدول 1: فراوانی وضعیت جمعیت شناختی افراد مورد مطالعه
| متغیر | تعداد | درصد | |
| سن | 25-18 | 244 | 1/87 |
| 33-26 | 31 | 1/11 | |
| 41-34 | 3 | 1/1 | |
| جنس | زن | 175 | 5/62 |
| مرد | 103 | 8/36 | |
| تاهل | مجرد | 204 | 9/72 |
| متاهل | 73 | 1/26 | |
| محل سکونت | شهر | 263 | 9/93 |
| روستا | 14 | 5 | |
| وضعیت اقتصادی | ضعیف | 46 | 4/16 |
| متوسط | 149 | 2/53 | |
| خوب | 78 | 9/27 | |
با استفاده از آزمون تی مستقل، نتایج مطالعه در میانگین نمره ترس درک شده (006/0p=)، خودکارآمدی درک شده(42/0p=)، پاسخ کارایی درک شده(001/0p≤)، اجتناب دفاعی درک شده(030/0p=) و رفتارهای پیشگیری کننده (028/0p=) بر حسب جنسیت، تفاوت معناداری مشاهده شد. همچنین میانگین نمره نگرش(005/0p=) و رفتارهای خود مراقبتی(42/0p=) برحسب محل سکونت تفاوت معنادار نشان نداد. میانگین نمره حساسیت درک شده برحسب متغیر تاهل، تفاوت معناداری داشت(043/0p=)، هم چنین میانگین نمره خودکارآمدی برحسب محل سکونت اختلاف معناداری از لحاظ آماری مشاهده شد (012/0p=).
در بررسی میانگین نمرات سازه های مدل بر حسب متغیرهای کیفی چند حالته از آزمون آنالیز واریانس استفاده شد. در میانگین نمره قصد رفتاری (005/0p=) با گروه سنی، تفاوت
معناداری مشاهده شد. در میانگین نمره سازه ترس درک شده(009/0p=)، خودکارآمدی درک شده (003/0p=)، پاسخ کارایی درک شده (001/0p=) و رفتار پیشگیری کننده (015/0p=) بر حسب متغیر وضعیت اقتصادی اختلاف معنی دار آماری مشاهده گردید.
ضریب همبستگی پیرسون نشان داد بین رفتارهای پیشگیرانه از سرطان پوست با سازه های مدل همبستگی مثبت معناداری وجود دارد و بر اساس نتایج همین آزمون، بین قصد رفتاری و به ترتیب سازه های ترس درک شده(001/0p≤) ، شدت درک شده (011/0p=)، خودکارآمدی درک شده(001/0p≤)، پاسخ کارایی (001/0p≤) همبستگی معنادار مثبت وجود داشت ولی با سازه اجتناب دفاعی همبستگی معکوس (001/0p≤) مشاهده شد(جدول 3).
آزمون رگرسیون خطی برای پیش بینی قصد رفتاری با استفاده از سازه های مدل مورد استفاده قرار گرفت. یافته ها سازهای خودکارآمدی، پاسخ کارایی و اجتناب دفاعی پیش بینی کننده قصد رفتاری با واریانس کلی 4/51٪ هستند و قویترین پیش بینی کننده قصد رفتاری، خودکارآمدی (376/0=β) بود.
همچنین نتایج رگرسیون خطی میزان پیشگویی رفتارهای پیشگیری کننده سرطان پوست بوسیله سازهای مدل 8/41 % بود که در این میان نقش خودکارآمدی(109/0=β) بیش از سایر متغیرها بود.
جدول 2: میانگین، انحراف معیار، درصد میانگین نمره کسب شده از حداکثر نمره قابل اکتساب و محدوده نمره قابل اکتساب سازه های مدل
جدول 3: ضریب همبستگی بین سازه های مدل در افراد مورد مطالعه
P*<05/0 P**<01/0
| متغیر | میانگین | انحراف معیار | درصد میانگین از ماکزیمم | محدوده نمره قابل اکتساب |
| ترس | 82/21 | 74/5 | 61/60 | 36-6 |
| حساسیت درک شده | 02/9 | 97/2 | 13/60 | 15-3 |
| شدت درک شده | 06/12 | 22/2 | 4/80 | 15-3 |
| خودکارآمدی درک شده | 55/30 | 26/5 | 88/67 | 45-9 |
| پاسخ کارایی | 31/28 | 12/5 | 77/70 | 40-8 |
| اجتناب دفاعی | 19/15 | 78/2 | 95/75 | 20-4 |
| قصد رفتاری | 72/55 | 08/9 | 29/74 | 75-15 |
| رفتار پیشگیری کننده | 76/6 | 88/1 | 6/67 | 10-2 |
| گویه ها | ترس | حساسیت درک شده | شدت درک شده | خودکارآمدی درک شده | پاسخ کارایی | اجتناب دفاعی | قصد رفتاری | رفتار پیشگیری کننده |
| ترس | 1 | |||||||
| حساسیت درک شده | 184/0** P=002/0 |
1 | ||||||
| شدت درک شده | 256/0** P=000/0 |
186/0** P=002/0 |
1 | |||||
| خودکارآمدی درک شده | 222/0** P=000/0 |
092/0 P=128/0 |
157/0** P=009/0 |
1 | ||||
| پاسخ کارایی | 100/0 P=111/0 |
035/0 P=574/0 |
124/0* P=046/0 |
336/0** P=000/0 |
1 | |||
| اجتناب دفاعی | 092/0 P=129/0 |
053/0- P=381/0 |
100/0 P=094/0 |
172/0-** P=004/0 |
201/0-** P=001/0 |
1 | ||
| قصد رفتاری | 210/0** P=000/0 |
005/0 P=931/0 |
154/0* P=011/0 |
392/0** P=000/0 |
341/0** P=000/0 |
368/0-** P=000/0 |
1 | |
| رفتار پیشگیری کننده | 142/0* P=019/0 |
044/0* P=046/0 |
025/0* P=038/0 |
372/0** P=000/0 |
278/0** P=000/0 |
116/0-* P=044/0 |
521/0** P=000/0 |
1 |
بحث و نتیجه گیری
مطالعه حاضر به منظور بررسی رفتارهای پیشگیری کننده از سرطان پوست با کارگیری مدل فرآیندهای موازی توسعه یافته در دانشجویان شهر یزد انجام شد.
نتایج نشان داد رفتارهای پیشگیرانه گروه هدف پایین است که این نتایج مشابه با مطالعه Babazadeh و همکاران(4)، Carley و همکاران(19)،Gould و همکاران(20) می باشد که نشان دادند رفتارهای خودمراقبتی در زمینه پیشگیری از سرطان پوست بطور معناداری پایین است.
نتایج مطالعات انجام شده توسط McQueen و همکاران(21) ، Kobayashi و همکاران(22) و Sentell و همکاران(23) نشان داد داشتن سواد بهداشتی کافی با غربالگری سرطان روده بزرگ مرتبط است.
طبق گزارش دانشجویان بیشترین وسیله حفاظتی افراد کرم ضد آفتاب گزارش شد که همسو مطالعه محمدی و همکاران(24)، دواتی و همکاران (25) و مطالعه Lowe و همکاران می باشد(26) و فراوانی گزارش استفاده از کرم ضد آفتاب 9/30% بوده ولی در مطالعات متعدد (25،27) گزارشات متفاوت است. در توضیح این مطلب باید تاکید کرد تمدید کردن و استفاده ازکرم بصورت همیشگی سبب محافظت می شود.
در زمینه میزان استفاده از کلاه بعنوان یک وسیله حفاظتی و رفتار خودمراقبتی درمطالعات مختلف به نسبت مطالعه ما بیشتر گزارش شده است(29 ، 28) که می توان علت کاهش آن را به گروه هدف مورد مطالعه و از طرفی مسایل فرهنگی جامعه نسبت به استفاده از کلاه در کشور دانست.
بررسی نشان داد بالاترین درصد ماکزیمم نمره شدت درک شده بین سازه ها داردکه بیانگر جدی بودن این بیماری از دیدگاه دانشجویان است ولی به نسبت میانگین نمره حساسیت خوبی نداشتندکه می تواند از این منظر باشد خود را در معرض خطر بیماری نمی ببیند که مشابه مطالعه اله وردی پور و همکاران در زمینه مواد مخدر در دانش آموزان می باشد(30). بنابراین، توصیه می شود حساسیت درک شده به عنوان یک اولویت در حین طراحی مداخله آموزشی در این جمعیت در نظر گرفته شود.
Shi و Smith (8) دریافتند که شدت درک شده با نگرش ها و اهداف برای غربالگری سلامت رابطه قوی دارد و استدلال کردند شدت تهدید و پیامدهای آن از عوامل اصلی انجام تست های غربالگری بوده است(31).
طبق یافته ها در بررسی متغیرهای زمینه ای جنسیت نسبت به سازه های مدل و رفتار خودمراقبتی در بیشتر سازه ها تفاوت معناداری حاصل شد و میانگین نمره دختران بالاتر بدست آمدکه در مطالعه De Vries و همکاران روش حفاظت از نور خورشید در دختران بیشتر بود(32).
با استفاده از آزمون همبستگی بین متغیر زمینه سن و رفتار همبستگی مثیتی مشاهده شد که این نتایج مخالف مطالعه باقیانی مقدم و همکاران (24) و هم چنین مطالعه Lowe و همکاران (26)که بر روی دانش آموزان مقطع راهنمایی استرالیا انجام شده است می باشد که این تفاوت نتایج با توجه به گروه سنی و مقطع قابل توجیه می باشد زیرا گروه هدف مطالعه حاضر افراد با تحصیلات دانشگاهی بوده که به نسبت اقتضای سنی و توجهات به ظاهر نسبت به رفتارهای مراقبتی اهمیت بیشتری می دهند.
همچنین نتایج همبستگی مثبت حساسیت و شدت درک شده و موضوع مورد بحث سبب نقش حمایتی در افزایش رفتارهای پیشگیری کننده می باشند هرچند این رابطه با رفتار مورد نظر همبستگی لازم را نداشته باشد، چرا که هر چه افراد در مورد آسیب های ناشی از نور خورشید به پوست و بیماری های مرتبط از جمله سرطان پوست خود را آسیب پذیرتر ببینند، نسبت به رفتارهای مراقبتی در این زمینه و قصد انجام آن گرایش بیشتری دارند. همچنین بعضی از تحقیقات متوجه شده اند که اطلاع رسانی به مردم در مورد اثرات منفی نورخورشید و تاثیرات آن بر پوست در تغییر باورها و رفتارها موثر است(33) با این وجود در مطالعه ای که توسط Novak و همکاران در بیماران مبتلا به ملانوم پوستی انجام شده، بسیاری از بیماران با توجه به ریسک پذیری ابتلا مجدد به بیماری سرطان، رفتارهای مراقبتی را دنبال نکردند که محققان مطالعه آموزش جامع تری را در این زمینه پیشنهاد کردند(34).
در این مطالعه بین خودکارامدی درک شده و شدت درک شده همبستگی مشاهده شد.
در مطالعه Jin و همکاران (35) و Ndabarora و همکاران (36) نیز بین شدت درک شده بر میزان خودکارآمدی مصرف کاندوم رابطه نسبتاً قوی و مثبت بود.
از طرفی بین خودکارآمدی و پاسخ کارایی نیز همبستگی مثبت دیده شد که بعبارتی اگر افراد معتقد باشند که نتیجه انجام یک رفتار مثبت است، نسبت به انجام رفتار خودکارآمدی بالاتری پیدا خواهند کرد و عکس آن هم زمانی رخ می دهد که تصور منفی نسبت به نتیجه آن رفتار داشته باشند، مثلا مطالعه ای در بریتانیا نشان داد که کرم های ضد آفتاب بهترین شکل حفاظت در مقابل نور خورشید است با این تبلیغات، افراد تصور غلطی نسبت به سایر وسایل محافظت از نور خورشید از جمله عینک آفتابی داشتند و یا برعکس در مطالعه ای دیگر استفاده از عینک و پوشیدن لباس پوشیده و استفاده از سایه بیشتر از استفاده کرم ضد آفتاب بود(37). همچنین پیام ها با محتوای انگیزش ترس زمانی نقش بسیار موثری در تغییر رفتار خواهند داشت که با راهکارهای کارآمد برای مقابله با آن تهدید همراه باشد.
بین خودکارآمدی درک شده با رفتار همبستگی مثبت وجود داشت که در مطالعه Searle نیز این همبستگی دیده شده است(24) و هم چنین با مطالعه نجفی و همکاران که در زمینه سرطان پوست دانش آموزان سنندج انجام شده است نیز مطابقت دارد(38) که طبق تعریف خودکارآمدی می توان بیان کرد که اگرافراد توانایی انجام کاری را در خود داشته باشند مسلما انجام رفتار برای آنان سهل می شود.
این بخش همچنین با مطالعات انجام شده توسط Luszczynska و همکاران (39) و Maunsell و همکاران (40)که استدلال می کنند وقتی افراد احساس قدرت و توانائی در کنترل چالش های زندگی خود کنند، این احساس قدرتمندسازی باعث افزایش استقلال و مسئولیت پذیری آن ها در کنترل سلامت خود و انجام رفتار پیشگیری از بیماری می شود سازگار است.
با توجه به همبستگی مثبت بین قصد رفتاری و انجام رفتارهای پیشگیری کننده، بیانگر این است هر چه قصد فرد برای انجام رفتار بیشتر باشد، احتمال انجام آن رفتار نیز در آینده بیشتر خواهد شدکه با مطالعه محمدی و همکاران همسو است(24).
در مطالعه کنونی سازه خودکارآمدی درک شده قویترین پیش بینی کننده رفتار بود. همسو با این نتایج در مطالعه محمدی و همکاران در زمینه سرطان پوست(24) و در مطالعه Heckman (41)، Jasemzadeh و همکاران(42) نیز خودکارآمدی پیش بینی کننده رفتارحفاظتی است.
طبق نتایج مطالعه حاضر به طور خلاصه خودکارآمدی عامل مهمی در پیش بینی رفتارهای خودمراقبتی از سرطان پوست می باشد. بنابراین، برای تهیه یک برنامه اصلاح رفتاری مبتنی بر تئوری EPPMدر دانشجویان توصیه می شود بیشتر بر روی این سازه تأکید شود.
از طرفی نتیجه مطالعه حاضر می تواند یک گام مثبت جهت ارتقاء سلامت دانشجویان باشد زیرا در این مطالعه وسایل حفاظتی پیشگیری کننده از سرطان پوست کمتر مورد استفاده قرار گرفته لذا توصیه می شود مطالعات تکمیلی و جامعه نگر بر مبنای این مدل بصورت آموزشی انجام شود تا رفتارهای محافظتی آنان ارتقاء یابد. از محدودیت این مطالعه مقطعی بودن و خودگزارش دهی آن بود که توصیه می شود در مطالعات آینده بصورت مشاهده ای و کارآزمایی رفتار شرکت کنندگان مورد بررسی قرار بگیرد.
تضاد منافع
هیچ گونه تضاد منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی در مرکز تحقیقات عوامل
اجتماعی موثر بر سلامت دانشگاه علوم پزشکی با شماره 6361 می باشد. نویسندگان بر خود لازم می دانند از دانشجویان محترم که در اجرای طرح همکاری و مشارکت نمودند، تقدیر و تشکر نمایند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
