Tolooebehdasht
طلوع بهداشت
TB
Medical Sciences
http://tbj.ssu.ac.ir
1
admin
1728-5127
2538-1598
8
7
14
11
13
fa
jalali
1393
12
1
gregorian
2015
3
1
13
6
online
1
fulltext
fa
ارزیابی ریسک خطاهای انسانی و ارائه اقدامات اصلاحی در پروسه کنترل نیروگاه سیکل ترکیبی با استفاده از روش رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطاهای انسانی SHERPA
Risk assessment of Human error and Provide Corrective Actions in Combined cycle power plant Using Systematic Human error Reduction and Prediction Approach SHERPA Method
تخصصي
Special
پژوهشي
Research
مقدمه: بروز خطای انسانی در بسیاری از محیط های شغلی نظیر نیروگاه ها، صنایع نظامی، شیمیایی و صنایع هسته ای امری اجتناب ناپذیر می باشد که می تواند به یک فاجعه تبدیل شده و خسارات جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی و پیش بینی خطای انسانی و ارائه راهکارهای کنترلی برای کاهش خطای انسانی با استفاده از تکنیک SHERPA در نیروگاه سیکل ترکیبی انجام گرفت.
روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی مقطعی می باشد که در اتاق کنترل نیروگاه سیکل ترکیبی یزد اجرا شده است. برای تکمیل برگه ها ی SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند و اپراتورهای اتاق کنترل و آنالیز سلسله مراتبی وظیفهHTA که مقدمه ای بر انجام آنالیز خطای انسانی می باشد استفاده شده است.رویکرد پیش بینی و کاهش خطای انسانی برای شناسایی خطاهای انسانی بالقوه در هر یک از وظایف اتاق کنترل استفاده گردید و راهکارهای کنترلی ارائه شد.
یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های SHERPA نشان داد که تعداد کل خطاهای انسانی شناسایی شده در وظایف شغلی 115 خطا می باشد که از این تعداد 08/38% خطاها از نوع عملکردی, 42/39% بازدیدی،61/8% بازیابی و 89/13% خطا مربوط به تبادل اطلاعات می باشد.
نتیجهگیری: بارزترین خطایی که در اتاق کنترل واحد بخار اتفاق می افتد مربوط به خطای عملکردی و بازدید می باشد.لذا آموزش کارکنان و تدوین و ترجمه دستورالعملهای کاری جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و انجام اقدام مناسب در صورت بروز نقص در واحد، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.
Introduction: Human error incidence is inevitable in many occupational situations such as power plants, military industries, and chemical and nuclear industries and can cause disaster and damage. This study was, therefore, aimed to assess human errors in combined-cycle power-plant control room and to offer control solution using SHERPA technique.
Methods: This cross-sectional study was performed in Yazd combined-cycle power plant. At first, all different activities of the unit were considered after interviewing the workers and consulting with supervisors, line managers and also by HTA hierarchical analysis. SHERPA systematic prediction approach was applied to identify potential human errors.
Results:115 errors analyzed through SHERPA approach, The results indicated that among checking errors were the highest with 39.04%. This was followed by action errors with 38.08%, communication errors, 13.89%, and retrieval errors, 8.61%.
Conclusion:It can thus be concluded that the most prevalent errors are checking and action errors. Therefore, it is suggested that work instructions, staff training and translation of instructions as well as employing inspection operators to monitor the performances should be considered as a priority.
خطای انسانی, SHERPA, نیروگاه سیکل ترکیبی
Human error, SHERPA, Combined- cycle power plant
46
56
http://tbj.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-317-2&slc_lang=fa&sid=1
A
ابوالفضل
برخورداری