دوره 24، شماره 3 - ( مرداد و شهریور 1404 )
جلد 24 شماره 3 صفحات 31-15 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Ethics code: IR.IAU.NAJAFABAD.REC.1401.128
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Soleymani S, Gorji Y, Sharifi Esfahani M. An Evaluation of Reduction Self-System Therapy's Effectiveness in Reducing Perfectionism and Persistent Depressive Symptoms Among Women in Isfahan. TB 2025; 24 (3) :15-31
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-3788-fa.html
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-3788-fa.html
سلیمانی سمیه، گرجی یوسف، شریفی اصفهانی محمود. بررسی اثربخشی درمان مبتنی برکاهش نظام خود در کمالگرایی و افسردگی پایدار زنان افسرده شهر اصفهان. طلوع بهداشت. 1404; 24 (3) :15-31
، gorji@iaukhsh.ac.ir
| چکیده (HTML) (39 مشاهده)
متن کامل: (20 مشاهده)
بررسی اثربخشی درمان مبتنی برکاهش نظام خود در کمالگرایی و افسردگی پایدار زنان افسرده شهر اصفهان
نویسندگان: سمیه سلیمانی1، یوسف گرجی2، محمود شریفی اصفهانی3
1.دانشجوی دکتری تخصصی، گروه مشاوره، واحد خمینیشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، خمینی شهر، ایران
2.نویسنده مسئول: استادیار گروه روانشناسی، واحد خمینیشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، خمینی شهر، ایران
شماره تماس: 09131280635 Email: gorji@iaukhsh.ac.ir
3 .استادیار گروه مشاوره، واحد خمینیشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، خمینی شهر، ایران
چکیده
مقدمه: افسردگی پایدار در زنان تقریباً دو برابر مردان است و ارتباط نزدیکی با ویژگیهای کمالگرایانه دارد. این اختلال مزمن با افت کیفیت زندگی، اختلال در عملکرد اجتماعی و افزایش خطر خودکشی همراه است. درمان مبتنی بر نظام خود(SST) یکی از روشهای نوین و اختصاصی برای درمان افسردگی است. با وجود اثربخشی این روش در مطالعات بینالمللی، تاکنون در ایران به صورت مستقل و ساختار یافته ارزیابی نشده و فرآیند بومیسازی آن آغاز نشده است. هدف پژوهش حاضر، بررسی اثربخشی SST در افسردگی پایدار و کمالگرایی بود.
روش بررسی: این مطالعه نیمه تجربی با طرح پیشآزمونـپسآزمون و گروه کنترل، روی 24 زن ۲۰ تا ۵۰ ساله مبتـلا به افسردگی پایدار انجام شد که از مراکز مشاوره شهر اصفهـان و بر اساس ملاکهای DSM-5 و پرسشنامه CDRS انتخاب شدند. شرکتکنندگان به صورت هدفمند و تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل (هرکدام ۱۲ نفر) قرار گرفتند. گروه آزمایش ۱۰ جلسه هفتگی درمان SSTدریافت کرد. ابزارهای پژوهش شامل پرسشنامه دیستایمی کرنل و کمالگرایی هیل بودند که روایی و پایایی آنها در مطالعات داخلی تأیید شده است. ارزیابیها در سه مرحله انجام شد و دادهها با تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر تحلیل شدند.
یافته ها: نتایج نشان داد میانگین نمره افسردگی پایدار و کمالگرایی در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل پس از اجرا بهطور معنیداری کاهش یافت (p<0.001). همچنین اندازه اثر بسیار بالا بود (η²>0.80) که بیانگر اثربخشی قوی مداخله است. این تغییرات در مرحله پیگیری نیز حفظ شد.
نتیجه
جدول 2: شاخصهای مرکزی و پراکندگی متغیرها در مراحل سهگانه (میانگین ± انحراف معیار)
جدول 3: نتایج تحلیل ترکیبی برای کمالگرایی
جدول 4: نتایج تحلیل ترکیبی برای افسردگی پایدار
بحث و نتیجه گیری
پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر بخشی درمان مبتنی بر نظـام خود (SST) در کاهـش علائـم افسـردگی پایـدار و گرایشهای کمالگرایانه در زنان بزرگسال مبتلا به افسردگی در شهر اصفهان انجام شد. یافتهها نشان میدهند که SST ممکن است با کاهش فاصله میان خود واقعی و خود ایدهآل، بهبود تنظیم هیجانی و تعدیل معیارهای سختگیرانه کمالگرایی، در بهبود وضعیت روانی این افراد مؤثر باشد.
مطالعات پیشین نیز اثربخشی SST را در زمینههای مختلف تأیید کردهاند. برای نمونه، پژوهش نیسیو و همکاران نشان داد که ترکیب SST با تحریک مغناطیسی ترانسکرانیال (rTMS) در کاهش شدت افسردگی مؤثر بوده است؛ با این حال، یافتههای پژوهش حاضر نشان میدهند که SST به تنهایی نیز میتواند نتایج قابل توجهی داشته باشد. این نتایج با مطالعات واترز و همکاران نیز همراستا هستند که اثربخشی SST را در درمان افسردگی ناشی از شرایط مزمن مانند دردهای پایدار گزارش کردهاند.از منظر نظری، SST با تأکید بر بازسازی ساختارهای خود، تنظیم هیجانی و بازنگری اهداف فردی، احتمالاً به کاهش همزمان علائم افسردگی و گرایشهای کمالگرایانه کمک میکند. این همپوشانی در اثرگذاری، نشاندهنده پیوند مفهومی میان فرآیندهای خودتنظیمی و سازوکارهای شناختی مرتبط با کمالگرایی است. پژوهشهایی مانند عمادی و همکاران و زیوریازهر و همکاران نیز نشان دادهاند که کاهش معیارهای کمالگرایانه میتواند به بهبود علائم افسردگی کمک کند.
عوامل متعـددی ممکـن است در اثربخـشی SST نقـش داشتــه
باشند: عدم نیاز به مداخلات داوریی، ساختار منسجم جلسـات،
سادگی در تمرینها و کاربرگها، تمرکز بر اینکه خود فرد در فرآیند درمان یاد بگیرد میتواند درمانگر خود باشد، تمرکز بر تنظیم هیجانی و آموزش مهارتهای شناختی که به بیماران کمک میکند سبک رفتاری خود را اصلاح کنند. با این حال، تفسیر نتایج باید با احتیاط صورت گیرد، چرا که حجم نمونه محدود، روش نمونهگیری غیرتصادفی و دوره پیگیری سهماهه، به عنوان محدودیت های پژوهش قدرت تعمیم را کاهش میدهند.کاربردهای عملی SST در صورت تأیید در مطالعات گستردهتر، میتوانند برای روانشناسان و درمانگران ارزشمند باشند. با این حال، اجرای آن در مراکز مشاوره نیازمند بررسیهایی در زمینه آموزش درمانگران، هزینههای اجرایی و انطباق با ساختار درمانی کشور است. همچنین بومیسازی SST در ایران مستلزم تطبیق مفاهیم «خود واقعی» و «خود ایدهآل» با زمینههای فرهنگی، بازنگری در محتوای جلسات و بررسی پذیرش اجتماعی مداخله است.از نقاط قوت این پژوهش میتوان به طراحی نیمه تجربی با گروه کنترل، استفاده از ابزارهای معتبر روان سنجی و تمرکز بر درمانی نوین و کمتر بررسیشده در جامعه ایرانی اشاره کرد. تحلیل همزمان دو متغیر کلیدی (افسردگی پایدار و کمالگرایی) در چارچوب SST نیز امکان بررسی تعاملات مفهومی میان آنها را فراهم کرده است. در مجموع SST رویکردی نوین و قابل بررسی در مدیریت افسردگی پایدار و گرایشهای کمالگرایانه محسوب میشود. برای ارتقای کیفیت درمانهای روان شناختی، لازم است اثر بخشی این روش در مطالعـات آینده با نمونههای بزرگتر، دورههای پیگیـری طولانیتر و در جمعیـتهای متنوعتر بررسـی
شود. همچنیـن ترکیـب SST با سایر درمانهای روان شنـاختی
میتواند به درک بهتر مکانیسمهای مداخله کمک کند.
ملاحظات اخلاقی
این مطالعه مصوب شورای پژوهشی و کمیته اخلاق دانشگاه آزاد نجفآباد در تاریخ 09/08/1401 و با شناسه اخلاق IR.IAU.NAJAFABAD.REC.1401.128 است.
سهم نویسندگان
سمیه سلیمانی: اجرای پروژه، جمع آوری داده ها، نگارش اولیه مقاله؛ یوسف گرجی: هدایت و راهنمای علمی پروژه، نویسنده مسئول، بررسی کیفیت و محتوای مقاله؛ محمود شریفیاصفهانی: هدایت و مشاور پروژه را بر عهده داشتند. لازم به ذکر است کلیه نویسندگان نسخه نهایی را مطالعه و تایید نموده و مسئولیت پاسخگویی در قبال پژوهش را پذیرفتهاند.
حمایت مالی
برای انجام این پژوهش هیچ گونه حمایت مالی دریافت نشده است.
تضاد منافع
بدینوسیله نویسندگان اعلام می کنند که این اثر حاصل یک پژوهش مستقل بوده و هیچگونه تضاد منافعی با سازمان ها و اشخاص دیگری ندارد.
تقدیر و تشکر
نویسندگان مقاله بر خود لازم میدانند از کلیه شرکت کنندگان در این پژوهش شامل زنان افسرده ای که اعلام آمادگی جهت همکاری در این پژوهش را داشتند و همچنین مرکز مشاوره دانشگاه آزاد خمینی شهرکمال قدردانی را داشته باشند.
گیری: مطالعه نشان داد که بکارگیری SST می تواند در کاهش افسردگی پایدار و کمال گرایی بکار گرفته شود.
واژههای کلیدی: افسردگی پایدار، دیستایمی، درمان مبتنی بر نظام خود، رواندرمانی، کمالگرایی، زنان
نویسندگان: سمیه سلیمانی1، یوسف گرجی2، محمود شریفی اصفهانی3
1.دانشجوی دکتری تخصصی، گروه مشاوره، واحد خمینیشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، خمینی شهر، ایران
2.نویسنده مسئول: استادیار گروه روانشناسی، واحد خمینیشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، خمینی شهر، ایران
شماره تماس: 09131280635 Email: gorji@iaukhsh.ac.ir
3 .استادیار گروه مشاوره، واحد خمینیشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، خمینی شهر، ایران
چکیده
مقدمه: افسردگی پایدار در زنان تقریباً دو برابر مردان است و ارتباط نزدیکی با ویژگیهای کمالگرایانه دارد. این اختلال مزمن با افت کیفیت زندگی، اختلال در عملکرد اجتماعی و افزایش خطر خودکشی همراه است. درمان مبتنی بر نظام خود(SST) یکی از روشهای نوین و اختصاصی برای درمان افسردگی است. با وجود اثربخشی این روش در مطالعات بینالمللی، تاکنون در ایران به صورت مستقل و ساختار یافته ارزیابی نشده و فرآیند بومیسازی آن آغاز نشده است. هدف پژوهش حاضر، بررسی اثربخشی SST در افسردگی پایدار و کمالگرایی بود.
روش بررسی: این مطالعه نیمه تجربی با طرح پیشآزمونـپسآزمون و گروه کنترل، روی 24 زن ۲۰ تا ۵۰ ساله مبتـلا به افسردگی پایدار انجام شد که از مراکز مشاوره شهر اصفهـان و بر اساس ملاکهای DSM-5 و پرسشنامه CDRS انتخاب شدند. شرکتکنندگان به صورت هدفمند و تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل (هرکدام ۱۲ نفر) قرار گرفتند. گروه آزمایش ۱۰ جلسه هفتگی درمان SSTدریافت کرد. ابزارهای پژوهش شامل پرسشنامه دیستایمی کرنل و کمالگرایی هیل بودند که روایی و پایایی آنها در مطالعات داخلی تأیید شده است. ارزیابیها در سه مرحله انجام شد و دادهها با تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر تحلیل شدند.
یافته ها: نتایج نشان داد میانگین نمره افسردگی پایدار و کمالگرایی در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل پس از اجرا بهطور معنیداری کاهش یافت (p<0.001). همچنین اندازه اثر بسیار بالا بود (η²>0.80) که بیانگر اثربخشی قوی مداخله است. این تغییرات در مرحله پیگیری نیز حفظ شد.
نتیجه
مقدمه
افسردگی یکی از شایع ترین و ناتوان کننده ترین اختلالات روانپزشکی است که تأثیرات گستردهای بر سلامت روان، عملکـرد اجتمـاعی و اقتصـادی جوامـع دارد(1،2). طبـق گزارشهای سازمان بهداشت جهانی، حدود 8/3 درصد از جمعیت جهان از افسردگی رنج میبرند که میزان آن در زنان ۵۰ درصد بیشتر از مردان است(3). این اختلال که به عنوان "سرما خوردگی روانی" شناخته میشود در عصر حاضر به عنوان یک مسئله جدی و بغرنج بهداشت جهانی محسوب میشود(4-6). در این بین، افسردگی پایدار که به دیستایمیا (Persistent Depression-Dysthymia) نیز شناخته میشود، نوعی اختلال خلقی مزمن و مقاوم به درمان است که با خلق افسرده پایدار به مدت حداقل دو سال مشخص میشود(7). آمارها در زمینه انواع افسردگیها نشان دهنده روند رو به رشد و بار فزاینده این اختلالات در سطح جهانی است، به طوریکه فقط در زمینه افسردگی اساسی (Major Depressive Disorder)، تعداد مبتلایان از ۱۷۲ میلیون نفر در سال ۱۹۹۰ (1) به ۳۲۲ میلیون نفر در سال ۲۰۱۷ و حدود ۲۸۰ میلیون نفر در سال ۲۰۲۳ رسیده است(9،8،2). در همین راستا، آمارهای مربوط به افسردگی پایدار نیز نشان میدهند که تعداد مبتلایان از ۱۶۲ میلیون نفر در سال ۱۹۹۰ به ۲۴۱ میلیون نفر در سال ۲۰۱۷ افزایش یافته است(12-10). این آمارها بیانگر بار فزاینده افسردگی در سطح جهانی هستند و اهمیت توجه به درمانهای مؤثر و پایدار را برجسته میسازند.
همچنین، اکثر افرادیکه مبتلا به افسردگی اساسی هستند، علائم افسردگی پایدار را نیز تجربه میکنند که این همپوشانی موجب افزایش خطر اقدام به خودکشی، سوء مصرف مواد و بروز اختلالات اضطرابی میشود(12،10،7). بر اساس گزارش های سازمان جهانی بهداشت، سالانه حدود ۸۰۰ هزار نفر در جهان به دلیل افسردگی اقدام به خودکشی میکنند که این رقم نشان دهنده بحران جدی سلامت روان در سطح بینالمللی است(9). در ایران نیز، میزان شیوع افسردگی بین حدود 12 تا 24 درصد گزارش شده است(13) که این آمار ضرورت بررسی و بهکارگیری درمانهای مؤثر و متناسب با زمینه فرهنگی را برجسته میسازد(11).
در کنار افسردگی پایدار، کمالگرایی ناسالم نیز یکی از ویژگیهای روان شناختی مهم در افراد مبتلا به این اختلال است. افراد دارای ویژگیهای کمالگرایی سختگیرانه، معیارهایی تعیین میکنند که در بسیاری از موارد دست یافتنی نیستند و همین امر منجر به افزایش سطح استرس، اضطراب و احساس نارضایتی از خود میشود(14،15). پژوهشها تأکید کردهاند که زنان بیش از مردان تحت تأثیر کمالگرایی قرار دارند(16) که این مسئله میتواند باعث افزایش فشار روانی در محیطهای خانوادگی، اجتماعی و شغلی آنان شود(18،17). علاوه بر ارتباط قوی میان کمالگرایی و افسردگی پایدار، بررسی دقیق رابطه میان این دو متغیر، میتواند به طراحی مداخلات درمانی مؤثر در جهت کاهش علائم روانشناختی در جمعیت زنان کمک کند(19).
در سالهای اخیر، درمانهای مختلفی برای مدیریت افسردگی پایدار ارائه شدهاند که هر یک ویژگی های خاص خود را دارند. یکی از روشهای نوین، درمان مبتنی بر نظام خود (Self-System Therapy -SST) است که با وجود اثربخشی قابل توجـه در کاهش علائـم افسـردگی، کمتر مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته و منابع تجربی جدید درباره آن محدود است(22-20). این درمان ساختار یافته، کوتاه مدت و هدف محور بوده و با تأکید بر خود درمانگری، نقش فعال بیمار را در فرآیند درمان تقویت میکند(25-23،21). فرد مبتلا به افسردگی با هدایت درمانگر و در قالبی ساده و ساختار یافته، مجموعهای از تکالیف و کاربرگهای هدفمند را انجام میدهد که با تمرکز بر خود درمانگری و مشارکت فعال در فرآیند درمان به شناخت دقیقتر فرآیندهای ذهنی، تنظیم هیجانات و اصلاح الگوهای ناکارآمد کمک میکند(24،21).
مکانیسم اصلی SST مبتنی بر کاهش شکاف میان «خود واقعی» و «خود ایدهآل» است؛ به طوریکه فرد با شناسایی اهداف ناکارآمد، آنها را با اهداف ارزشمحور و واقعگرایانه جایگزین میکند(27-25،20). این فرایند موجب کاهش احساس ناکامی، افزایش انگیزش درونی و بهبود تنظیم هیجانی میشود(28). همچنین SST با تعدیـل معیـارهای سخـتگیرانه و آمـوزش هدفگذاری انعطاف پذیر، به کاهش کمالگرایی ناسالم کمک میکند(29،23).
اگرچه بیشتر مطالعات تجربی درباره SST مربوط به سالهای پیش از 2019 هستند، اما متغیرهای مرتبط با آن همچنان در منابع معتبر روان شناسی مورد استناد قرار میگیرند و پایههای نظری این درمان را شکل دادهاند. در سالهای اخیر، مطالعات جدیدی به بررسی مؤلفههای کلیدی SST مانند خود تنظیمی، اهداف ارتقاء و ابعاد کمالگرایی پرداختهاند. برای مثال کیم و همکاران در مطالعه خود اثر بخشی SST را در اختلالات روانی رایج از جمله افسردگی بررسی کردهاند و نتایج مثبتی گزارش شده است (30). همچنین سیمون و همکاران در پژوهش خود نشان دادهاند که ابعاد ناسالم کمالگرایی با افسردگی و کاهش رضایت از زندگی مرتبطاند و تنظیم این ابعاد میتواند به بهبود سلامت روان کمک کند(31).
مطالعه دیگری نیز توسط نیلزکیسلز و همکاران تأکید کرده است که کمالگرایی در کنار نشخوار ذهنی و عزت نفـس پایین، نقش مهمی در شدت افسردگی و افکار خودکشی دارد(32). واترز و همکاران نیز کاربرد SST در افسردگی بیماران مبتلا به کمردردهای مزمن را ارزیـابی کردند و نشـان دادند که کاهش اختلاف میان خود واقعی و خود ایدهآل، کاهش علائم افسردگی را پیشبینی میکند(33).
ادینگتون و همکـاران طی مطالعـهای اثربخشی SST را در بیمارانی با مشکلات تنظیم خود ارزیابی کردند و نشان دادند که افراد افسرده با تمرکز پیشرفتی پایین، پاسخ بهتری به SST داشتند، در حالی که بیماران با تمرکز پیشگیری بالا، درمان شناختیرفتاری را ترجیح دادند(34). همچنین نیسیو و همکاران ترکیب SST با تحریک مغناطیسی ترانسکرانیال (rTMS) را بررسی کردند و دریافتند که این ترکیب باعث کاهش قابلتوجهی در شدت افسردگی شد(35).
ادینگتون در مطالعهای تصادفی، اثربخشی SST را با درمان شناختی (CT) مقایسه کرد و دریافت که SST برای بیمارانی که در فرآیند درمان افسردگی و اجتماعیشدن، تأکید کافی بر اهداف پیشرفتی نداشتند، مؤثرتر بود(29). هوئت و همکاران نیز تأثیر استفاده از مهارتهای درمانی را بررسی کردند و دریافتند کـه بیـمـاران تحـت درمـان SST در روزهـایـی کـه بیـشـتـر از
مهارتهای خودتنظیمـی استفاده کردنـد، بهبـود چشمگیـری در
خلق افسرده و عملکرد روانشناختی تجربه کردند(36).
با وجود اینکه درمان مبتنی بر نظام خود در مطالعات بینالمللی اثر بخشی قابل توجهی در کاهش افسردگی، تعدیل کمالگرایی و بهبود فرآیندهای خودتنظیمی نشان داده است، تاکنون تنها یک مطالعه داخلی توسط سلیمانی و همکاران به صورت ترکیبی به بررسی این روش پرداخته است. در آن پژوهش نیمهآزمایشی که با نمونهای از ۳۶ زن مبتلا به افسردگی پایدار انجام شد، SST در کنار درمان شناختی رفتاری آمیخته با معنویت مورد استفاده قرار گرفت و نتایج نشان دادند که SST اثربخشی بیشتری در کاهش علائم افسردگی پایدار داشته است(21). با توجه با توجه به تفاوتهای فرهنگی، سبکهای ارتباطی و ساختارهای درمانی در ایران، ارزیابی اثربخشی درمان مبتنی بر نظام خود (SST) در بستر بومی از اهمیت ویژهای برخوردار است. تحلیل سازگاری این رویکرد با ویژگیهای روان شناختی بیماران ایرانی میتواند زمینه ساز توسعه مداخـلات درمـانی مؤثرتر و متنـاسبتر با نیـازهای فرهنگی جـامعه باشد.اگرچه SST در مطالعـات بینالمللی اثربخشی قابل توجهی در کاهش افسردگی، تعدیل کمالگرایی و بهبود خود تنظیمی نشان داده است، در ایران تاکنون به صورت مستقل، ساختار یافته و بومیسازی شده مورد ارزیابی قرار نگرفته است. تنها یک مطالعه داخلی به صورت ترکیبی به SST پرداخته که در کنار سایر درمانها اجرا شده و اثربخشی خالص آن را به طور جداگانه بررسی نکرده است. این خلأ پژوهشی به ویژه در زمینه بررسی همزمان افسردگی پایدار و کمالگرایی در زنان، ضرورت انجام مطالعات مستقل را برجسته میسازد. از آنجا که مؤلفههایی مانند خود تنظیمی، اهداف پیشرفتی و کمالگرایی نقش مشترکی در شکلگیری و تداوم اختلالات خلقی دارند، ارزیابی اثر بخشی SST میتواند به طراحی مداخلات هدف محور و بومی شده در روان درمانی بالینی برای جامعه ایرانی کمک کند. بر این اساس، پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در کاهش علائم افسردگی پایدار و کمالگرایی در زنان طراحی شده است.
روش بررسی
جامعه آماری پژوهش شامل زنان ۲۰ تا ۵۰ ساله ساکن شهر اصفهان بود که علائم افسردگی پایدار را تجربه میکردند. در مرحله مقدماتی رساله، ۱۲۴ زن داوطلب از طریق فراخوان عمومی و ارجاع روان پزشکان و روان شناسان بالینی از چند مرکز مشاوره معتبر در شهر اصفهان شناسایی شدند.
تشخیص اولیه افسردگی پایدار بر اساس ملاکهای DSM-5 و کسـب نمره ۲۱ یا بالاتر در پرسشنـامه دیـستایـمی کرنـل (CDRS) صـورت گرفـت. تأییـد نهـایی تشخیـص توسط روان پزشک یا روان شناس بالینی آموزش دیده انجام شد. پس از غربالگری، همتاسازی و اعمال ملاکهای ورود و خروج، 48 نفر به عنوان نمونه نهایی برای سه گروه درمانی در رساله انتخاب شدند. مقاله حاضر به طور خاص به بررسی اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در یکی از این گروهها میپردازد؛ بنابراین حجم نمونه در این مقاله 24 نفر می باشد.روش نمونهگیری به صورت ترکیبی از نمونهگیری در دسترس و هدفمند انجام شد. ابتدا افراد واجد شرایط از میان داوطلبان مراجعهکننده انتخاب شدند (نمونه در دسترس)، سپس از میان آنها، 24 نفرکه معیارهای ورود را داشتند به صورت هدفمند در دو گروه قرار گرفتند: گروه آزمایش (درمان SST، 12 نفر) و گروه کنترل (بدون مداخله، 12 نفر). برای کنترل متغیرهای مداخلهگر، شرکت کنندگان براساس سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال، تعداد فرزندان، وضعیت تأهل و شدت اولیه علائم افسردگی همتاسازی شدند. سپس با استفاده از جدول اعداد تصادفی، افراد به دو گروه آزمایش و کنترل تخصیص یافتند.
در این پژوهش از طرح نیمهتجربی پیشآزمون ـ پسآزمون با گروه کنترل استفاده شد تا اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود بر کمالگرایی و علائم افسردگی پایدار بررسی شود. گروه آزمایش شامل ۱۲ نفر بود که طی ۱۰ جلسه هفتگی درمان فردی مبتنی بر نظام خود شرکت کردند. گروه کنترل نیز شامل ۱۲ نفر بود که مراقبت معمول را دریافت کردند؛ این مراقبت شامل تماسهای پیگیری، ارجاع به خدمات مشاورهای رایج در صورت نیاز و حفظ ارتباط منظم جهت کنترل اثرات عدم تعامل درمانی بود.
ارزیابیها در سه مرحله انجام شد: پیشآزمون (قبل از مداخله)، پسآزمون (بلافاصله پس از پایان مداخله) و پیگیری (سه ماه پس از پسآزمون). انتخاب حجم نمونه بر اساس ملاحظات علمی و عملی صورت گرفت؛ از جمله ماهیت درمان فردی SST، محدودیت منابع انسانی و مالی و تطابق با مطالعات مشابه که در آنها حجم نمونه بین ۱۰ تا ۱۵ نفر در هر گروه برای بررسی اثربخشی درمانهای روان شناختی کافی گزارش شده است. همچنین کوهن (1988) بیان میکند که در شرایطی با سطح اطمینان ۹۵٪، توان آماری 8/0 و اندازه اثر بزرگ، حجم نمونه آماری کوچک (10 تا 15 نفر) در هر گروه میتواند برای بررسی اولیه اثربخشی درمان کفایت داشته باشد(37). در ادامه، عوامل مؤثر در تعیین این تعداد به تفصیل شرح داده شدهاند.
ماهیـت جلسـات: درمان مبتنـی بر نظـام خـود (SST) به صورت
فردی اجرا شد، زیرا این روش درمانی نیازمند بررسی دقیق ویژگیهای شخصی، اهداف فردی و معیارهای تنظیم خود برای هر بیمار است. اگرچه مطالعات مستقلی برای مقایسه اثر بخشی SST فردی و گروهی در دسترس نیست، پژوهشهای مشابه در حوزه درمانهای فردی نشان دادهاند که در شرایطی که درمان نیازمند تمرکز بر تنظیمات شخصی و اهداف فردی است، ساختار فردی میتواند به افزایش دقت مداخله و کنترل بهتر متغیرهای مداخلهگر کمک کند(38). در نتیجه، تعداد محدود شرکت کنندگان به کنترل بهتر متغیـرهای مداخلهگـر منجـر میشود.
مدیریت منابع انسانی و مالی: اجرای جلسات درمانی انفرادی نیازمند زمان و نیروی متخصص بیشتری است. هر شرکتکننده حداقل ۱۰ جلسه درمانی دریافت کرده است. از همین رو افزایش حجم نمونه میتوانست زمینه کاهش کیفیت اجرای پروتکل درمانی را فراهم کند. همچنین این پژوهش بدون حمایت مالی از سوی نهادهای دولتی یا دانشگاهی انجام شد و تمامی هزینهها توسط تیم پژوهشی تأمین گردید. لذا انتخاب ۱۲ نفر در هر گروه به کنترل بهتر جلسات، نظارت دقیق بر روند درمان و کاهش ریسک عدم رعایت پروتکل درمانی کمک کرده است.
کنترل متغیرها: همتاسازی شرکت کنندگان بر اساس سن، سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال، تعداد فرزندان، وضعیت تأهل و شدت اولیه علائم افسردگی پیش از تخصیص تصادفی به گروهها انجام شد. این همتاسازی به صورت توصیفی و با هدف ایجاد تعادل نسبی بین ویژگیهای جمعیت شناختی دو گروه صورت گرفت. در این پژوهش از روشهای آماری مانند Matching یا Covariate Adjusting استفاده نشده است، بلکه تلاش شد با همسانسازی اولیه، تأثیر متغیرهای مداخلهگر بر نتایج کاهش یابد. همچنین حجم نمونه محدود باعث افزایش همگنی دادهها و دقت بیشتر در مقایسه نتایج گروههای آزمایش و کنترل شد.
استانداردهای پژوهش: مطالعاتی که بر درمانهای انفرادی و تأثیرات روان شناختی تمرکز دارند، اغلب با نمونههای محدود انجام میشوند. به ویژه در پژوهشهای نیمه تجربی که درمان به صورت فردی و با تمرکز بر ویژگیهای شخصی اجرا میشود، حجم نمونه بین ۱۰ تا ۱۵ نفر در هر گروه میتوانـد برای بررسی اولیه اثربخشی درمان کفایت داشته باشد. برای مثال در مطالعه بورلینگام و همکاران (2016) تفاوتهای اثر بخشـی بین درمانهای فردی و گروهی با نمونههای کوچک بررسی شده است(38). همچنین، در مدل نظری درمان مبتنی بر نظام خود (SST) نیز تأکید شده است که این درمان بر اهداف شخصی و تنظیمات فردی متمرکز است و اجرای فردی آن با نمونه محدود، امکان ارزیابی دقیقتر را فراهم میسازد(27).
ملاکهای ورود به پژوهش شامل داشتن سابقه حداقل دو سال افسردگی پایدار، بر اساس تعریف 5DSM- از اختلال افسردگی پایدار که شامل دیستایمی یا افسردگی اساسی مزمن میباشد، بود. تشخیص این وضعیت از طریق مصاحبه بالینی توسط روان پزشک یا روان شناس بالینی آموزش دیده انجام شد و با نتایج پرسشنامه دیستایمی کرنل تلفیق گردید. سایر ملاکهای ورود شامل حداقل تحصیلات دوره راهنمایی، عدم مصرف داروهای روان پزشکی در سه ماه اخیر و نداشتن اختلالات یا بیماریهای جسمی حاد بود. ملاکهای خروج نیز شامل غیبت بیش از دو جلسه مداخله، شروع مصرف داروهای روان پزشکی در طول پژوهش و تمایل به انصراف از مطالعه بودند. در این پژوهش، رضایت نامه کتبی آگاهانه از تمامی شرکتکنندگان دریافت شد. همچنین ملاحظات اخلاقی شامل محرمـانگی اطلاعات، امکان خروج از پژوهش در هر مرحله و ارائه خدمات مشاورهای رایگان به گروه کنترل پس از پایان مطالعه رعایت گردید. همچنین سعی شد تا به هیچکدام از مشارکتکنندگان هزینه درمانی تحمیل نگردد و تیم پژوهشی تلاش نمود تمامی جنبههای اخلاقی مرتبط با مشارکت در پژوهش را رعایت نماید.
پسآزمون بلافاصله پس از پایان مداخلات انجام شد و پیگیری سهماهه نیز برای بررسی پایداری اثرات مداخله صورت گرفت. دادههای پژوهش با استفاده از تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر (Repeated Measures ANOVA) برای بررسی تغییرات در سه مرحله (پیشآزمون، پسآزمون، و پیگیری) و تحلیل اثرات بینگروهی، درونگروهی و تعامل زمان × گروه تحلیل شدند. این روش امکان بررسی همزمان تغییرات در طول زمان و تفاوت بین گروهها را فراهم کرده و برای آزمون فرضیههای پژوهش بهکار گرفته شد. جهت بررسی اثر بخشی مطالعه از پرسشنامه های دیس تایمی کرنل(Cornell Dysthymia Rating Scale-CDRS) و کمالگرایی هیل و همکاران ( Hill's Perfectionism Questionnaire -HPQ) استفاده شد. مقیاس رتبه بندی دیس تایمی کرنل توسط میسون و همکاران در سال ۲۰۰۳ طراحی گردید(39) و یکی از ابزار استاندارد برای سنجش شدت علائم افسردگی پایدار در محیطهای بالینی و پژوهشی محسوب میشود. این پرسشنامه شامل ۲۰ گویه است که علائم مزمن افسردگی را در چهار حوزه عاطفی، شناختی، رفتاری و جسمانی ارزیابی میکند. در این پژوهش، نسخه فارسی پرسشنـامه توسط پژوهشگر ترجمه، بومیسازی و اعتبارسنجی شد. روایی محتوا با استفاده از روش لاوشه (1975) و نظر شش متخصص روانشناس و روانپزشک بررسی گردید که مقدار CVR برای اکثر گویهها بالاتر از 70/0 بود. برای بررسی پایایی درونی، نسخه نهایی پرسشنامه بر روی ۳۰ نفر از افراد دارای علائم افسردگی پایدار اجرا شد و ضریب آلفای کرونباخ برابر با 91/0 به دست آمد که نشان دهنده پایایی مطلوب ابزار در جامعه ایرانی است. این اقدامات در چارچوب همین پژوهش و بر اساس رساله دکتری پژوهشگر انجام شده است(22). نسخه نهایی پرسشنامه برای سنجش شدت افسردگی پایدار در شرکتکنندگان مورد استفاده قرار گرفت. در نسخه فارسی، تعدیل جزئی در برخی گویهها صورت گرفته تا تفاوتهای فرهنگی منعکس شود. نمرهگذاری بر اساس طیف لیکرت پنجدرجهای (۰ تا ۴) انجام میشود و نمره کل بین ۰ تا ۸۰ متغیر است؛ به طوریکه نمرات ۲۱ تا ۴۰ نشاندهنده افسردگی خفیف، ۴۱ تا ۶۰ افسردگی متوسط، و ۶۱ تا ۸۰ افسردگی شدید هستند. این ابزار به صورت مصاحبه نیمه ساختار یافته توسط روان شناسان بالینی اجرا شد و به دلیل حساسیت بالا نسبت به تغییرات درمانی، در این پژوهش برای ارزیابی شدت افسردگی پایدار مورد استفاده قرار گرفت.پرسشنامه کمالگرایی هیل و همکاران در سال ۲۰۰۴ طراحی شده و شامل ۵۸ گویه است که شش بعد کمالگرایی را ارزیابی میکند: حساسیت بینفردی، تلاش برای عالی بودن، نظم و سازماندهی، ادراک فشار والدینـی، هدفمنـدی و استانـداردهای بالا برای دیگـران. نمرهگذاری بر اساس طیف لیکرت پنج درجهای (۱ تا ۵) انجام میشود و نمره کلی بین ۵۸ تا ۲۹۰ متغیر است؛ به طوریکه نمرات ۵۸ تا ۱۱۶ نشاندهنده سطح پایین، ۱۱۶ تا ۲۳۲ سطح متوسط و بالاتر از ۲۳۲ سطح بالای کمالگرایی محسوب میشود. اعتبارسنجی اولیه این ابزار در ایران توسط جمشیدی و همکاران (۱۳۸۸) انجام شد که ضریب پایایی 89/0 را گزارش کردند(40). اگرچه از زمان آن مطالعه بیش از یک دهه گذشته و تاکنون پژوهش مستقلی برای بازنگری روان سنجی این پرسشنامه در ایران منتشر نشده است اما بررسی مطالعات داخلی نشان میدهد که این ابزار همچنان در تحقیقات روان شناختی مورد استفاده قرار میگیرد. برای نمونه زیوری و همکاران (۱۴۰۳) در پژوهش خود ضریب آلفای کرونباخ 82/0 و عمادی و همکاران (۱۳۹۹) ضریب 93/0 را برای این پرسشنامه گزارش کردهاند(41،42). در مجموع این پرسشنامه برای سنجش میزان کمالگرایی شرکتکنندگان پیش و پس از مداخله درمانی مورد استفاده قرار گرفت.جلسات درمانی طی جدول 1 اشاره شده است؛ تمامی جلسات درمانی توسط یک درمانگر متخصص در حوزه رواندرمانی اجرا شدند که پیشتر در زمینه درمان مبتنی بر نظام خود (SST) آموزش دیده بود. برای حفظ همسانی در اجرای پروتکل درمانی، از دستورالعمل مکتوب جلسات SST، فرمهای استاندارد کاربرگ، و چکلیست نظارت بر اجرای هر جلسه استفاده شد. درمانگر موظف بود پس از هر جلسه، فرم ارزیابی اجرای پروتکل را تکمیل کرده و در صورت نیاز با ناظر پژوهـش هماهنگ کند. این اقدامات به منظـور کاهش خطـای اجرایی و افزایـش اعتبـار درونی مداخـله
صورت گرفتند.
افسردگی یکی از شایع ترین و ناتوان کننده ترین اختلالات روانپزشکی است که تأثیرات گستردهای بر سلامت روان، عملکـرد اجتمـاعی و اقتصـادی جوامـع دارد(1،2). طبـق گزارشهای سازمان بهداشت جهانی، حدود 8/3 درصد از جمعیت جهان از افسردگی رنج میبرند که میزان آن در زنان ۵۰ درصد بیشتر از مردان است(3). این اختلال که به عنوان "سرما خوردگی روانی" شناخته میشود در عصر حاضر به عنوان یک مسئله جدی و بغرنج بهداشت جهانی محسوب میشود(4-6). در این بین، افسردگی پایدار که به دیستایمیا (Persistent Depression-Dysthymia) نیز شناخته میشود، نوعی اختلال خلقی مزمن و مقاوم به درمان است که با خلق افسرده پایدار به مدت حداقل دو سال مشخص میشود(7). آمارها در زمینه انواع افسردگیها نشان دهنده روند رو به رشد و بار فزاینده این اختلالات در سطح جهانی است، به طوریکه فقط در زمینه افسردگی اساسی (Major Depressive Disorder)، تعداد مبتلایان از ۱۷۲ میلیون نفر در سال ۱۹۹۰ (1) به ۳۲۲ میلیون نفر در سال ۲۰۱۷ و حدود ۲۸۰ میلیون نفر در سال ۲۰۲۳ رسیده است(9،8،2). در همین راستا، آمارهای مربوط به افسردگی پایدار نیز نشان میدهند که تعداد مبتلایان از ۱۶۲ میلیون نفر در سال ۱۹۹۰ به ۲۴۱ میلیون نفر در سال ۲۰۱۷ افزایش یافته است(12-10). این آمارها بیانگر بار فزاینده افسردگی در سطح جهانی هستند و اهمیت توجه به درمانهای مؤثر و پایدار را برجسته میسازند.
همچنین، اکثر افرادیکه مبتلا به افسردگی اساسی هستند، علائم افسردگی پایدار را نیز تجربه میکنند که این همپوشانی موجب افزایش خطر اقدام به خودکشی، سوء مصرف مواد و بروز اختلالات اضطرابی میشود(12،10،7). بر اساس گزارش های سازمان جهانی بهداشت، سالانه حدود ۸۰۰ هزار نفر در جهان به دلیل افسردگی اقدام به خودکشی میکنند که این رقم نشان دهنده بحران جدی سلامت روان در سطح بینالمللی است(9). در ایران نیز، میزان شیوع افسردگی بین حدود 12 تا 24 درصد گزارش شده است(13) که این آمار ضرورت بررسی و بهکارگیری درمانهای مؤثر و متناسب با زمینه فرهنگی را برجسته میسازد(11).
در کنار افسردگی پایدار، کمالگرایی ناسالم نیز یکی از ویژگیهای روان شناختی مهم در افراد مبتلا به این اختلال است. افراد دارای ویژگیهای کمالگرایی سختگیرانه، معیارهایی تعیین میکنند که در بسیاری از موارد دست یافتنی نیستند و همین امر منجر به افزایش سطح استرس، اضطراب و احساس نارضایتی از خود میشود(14،15). پژوهشها تأکید کردهاند که زنان بیش از مردان تحت تأثیر کمالگرایی قرار دارند(16) که این مسئله میتواند باعث افزایش فشار روانی در محیطهای خانوادگی، اجتماعی و شغلی آنان شود(18،17). علاوه بر ارتباط قوی میان کمالگرایی و افسردگی پایدار، بررسی دقیق رابطه میان این دو متغیر، میتواند به طراحی مداخلات درمانی مؤثر در جهت کاهش علائم روانشناختی در جمعیت زنان کمک کند(19).
در سالهای اخیر، درمانهای مختلفی برای مدیریت افسردگی پایدار ارائه شدهاند که هر یک ویژگی های خاص خود را دارند. یکی از روشهای نوین، درمان مبتنی بر نظام خود (Self-System Therapy -SST) است که با وجود اثربخشی قابل توجـه در کاهش علائـم افسـردگی، کمتر مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته و منابع تجربی جدید درباره آن محدود است(22-20). این درمان ساختار یافته، کوتاه مدت و هدف محور بوده و با تأکید بر خود درمانگری، نقش فعال بیمار را در فرآیند درمان تقویت میکند(25-23،21). فرد مبتلا به افسردگی با هدایت درمانگر و در قالبی ساده و ساختار یافته، مجموعهای از تکالیف و کاربرگهای هدفمند را انجام میدهد که با تمرکز بر خود درمانگری و مشارکت فعال در فرآیند درمان به شناخت دقیقتر فرآیندهای ذهنی، تنظیم هیجانات و اصلاح الگوهای ناکارآمد کمک میکند(24،21).
مکانیسم اصلی SST مبتنی بر کاهش شکاف میان «خود واقعی» و «خود ایدهآل» است؛ به طوریکه فرد با شناسایی اهداف ناکارآمد، آنها را با اهداف ارزشمحور و واقعگرایانه جایگزین میکند(27-25،20). این فرایند موجب کاهش احساس ناکامی، افزایش انگیزش درونی و بهبود تنظیم هیجانی میشود(28). همچنین SST با تعدیـل معیـارهای سخـتگیرانه و آمـوزش هدفگذاری انعطاف پذیر، به کاهش کمالگرایی ناسالم کمک میکند(29،23).
اگرچه بیشتر مطالعات تجربی درباره SST مربوط به سالهای پیش از 2019 هستند، اما متغیرهای مرتبط با آن همچنان در منابع معتبر روان شناسی مورد استناد قرار میگیرند و پایههای نظری این درمان را شکل دادهاند. در سالهای اخیر، مطالعات جدیدی به بررسی مؤلفههای کلیدی SST مانند خود تنظیمی، اهداف ارتقاء و ابعاد کمالگرایی پرداختهاند. برای مثال کیم و همکاران در مطالعه خود اثر بخشی SST را در اختلالات روانی رایج از جمله افسردگی بررسی کردهاند و نتایج مثبتی گزارش شده است (30). همچنین سیمون و همکاران در پژوهش خود نشان دادهاند که ابعاد ناسالم کمالگرایی با افسردگی و کاهش رضایت از زندگی مرتبطاند و تنظیم این ابعاد میتواند به بهبود سلامت روان کمک کند(31).
مطالعه دیگری نیز توسط نیلزکیسلز و همکاران تأکید کرده است که کمالگرایی در کنار نشخوار ذهنی و عزت نفـس پایین، نقش مهمی در شدت افسردگی و افکار خودکشی دارد(32). واترز و همکاران نیز کاربرد SST در افسردگی بیماران مبتلا به کمردردهای مزمن را ارزیـابی کردند و نشـان دادند که کاهش اختلاف میان خود واقعی و خود ایدهآل، کاهش علائم افسردگی را پیشبینی میکند(33).
ادینگتون و همکـاران طی مطالعـهای اثربخشی SST را در بیمارانی با مشکلات تنظیم خود ارزیابی کردند و نشان دادند که افراد افسرده با تمرکز پیشرفتی پایین، پاسخ بهتری به SST داشتند، در حالی که بیماران با تمرکز پیشگیری بالا، درمان شناختیرفتاری را ترجیح دادند(34). همچنین نیسیو و همکاران ترکیب SST با تحریک مغناطیسی ترانسکرانیال (rTMS) را بررسی کردند و دریافتند که این ترکیب باعث کاهش قابلتوجهی در شدت افسردگی شد(35).
ادینگتون در مطالعهای تصادفی، اثربخشی SST را با درمان شناختی (CT) مقایسه کرد و دریافت که SST برای بیمارانی که در فرآیند درمان افسردگی و اجتماعیشدن، تأکید کافی بر اهداف پیشرفتی نداشتند، مؤثرتر بود(29). هوئت و همکاران نیز تأثیر استفاده از مهارتهای درمانی را بررسی کردند و دریافتند کـه بیـمـاران تحـت درمـان SST در روزهـایـی کـه بیـشـتـر از
مهارتهای خودتنظیمـی استفاده کردنـد، بهبـود چشمگیـری در
خلق افسرده و عملکرد روانشناختی تجربه کردند(36).
با وجود اینکه درمان مبتنی بر نظام خود در مطالعات بینالمللی اثر بخشی قابل توجهی در کاهش افسردگی، تعدیل کمالگرایی و بهبود فرآیندهای خودتنظیمی نشان داده است، تاکنون تنها یک مطالعه داخلی توسط سلیمانی و همکاران به صورت ترکیبی به بررسی این روش پرداخته است. در آن پژوهش نیمهآزمایشی که با نمونهای از ۳۶ زن مبتلا به افسردگی پایدار انجام شد، SST در کنار درمان شناختی رفتاری آمیخته با معنویت مورد استفاده قرار گرفت و نتایج نشان دادند که SST اثربخشی بیشتری در کاهش علائم افسردگی پایدار داشته است(21). با توجه با توجه به تفاوتهای فرهنگی، سبکهای ارتباطی و ساختارهای درمانی در ایران، ارزیابی اثربخشی درمان مبتنی بر نظام خود (SST) در بستر بومی از اهمیت ویژهای برخوردار است. تحلیل سازگاری این رویکرد با ویژگیهای روان شناختی بیماران ایرانی میتواند زمینه ساز توسعه مداخـلات درمـانی مؤثرتر و متنـاسبتر با نیـازهای فرهنگی جـامعه باشد.اگرچه SST در مطالعـات بینالمللی اثربخشی قابل توجهی در کاهش افسردگی، تعدیل کمالگرایی و بهبود خود تنظیمی نشان داده است، در ایران تاکنون به صورت مستقل، ساختار یافته و بومیسازی شده مورد ارزیابی قرار نگرفته است. تنها یک مطالعه داخلی به صورت ترکیبی به SST پرداخته که در کنار سایر درمانها اجرا شده و اثربخشی خالص آن را به طور جداگانه بررسی نکرده است. این خلأ پژوهشی به ویژه در زمینه بررسی همزمان افسردگی پایدار و کمالگرایی در زنان، ضرورت انجام مطالعات مستقل را برجسته میسازد. از آنجا که مؤلفههایی مانند خود تنظیمی، اهداف پیشرفتی و کمالگرایی نقش مشترکی در شکلگیری و تداوم اختلالات خلقی دارند، ارزیابی اثر بخشی SST میتواند به طراحی مداخلات هدف محور و بومی شده در روان درمانی بالینی برای جامعه ایرانی کمک کند. بر این اساس، پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در کاهش علائم افسردگی پایدار و کمالگرایی در زنان طراحی شده است.
روش بررسی
جامعه آماری پژوهش شامل زنان ۲۰ تا ۵۰ ساله ساکن شهر اصفهان بود که علائم افسردگی پایدار را تجربه میکردند. در مرحله مقدماتی رساله، ۱۲۴ زن داوطلب از طریق فراخوان عمومی و ارجاع روان پزشکان و روان شناسان بالینی از چند مرکز مشاوره معتبر در شهر اصفهان شناسایی شدند.
تشخیص اولیه افسردگی پایدار بر اساس ملاکهای DSM-5 و کسـب نمره ۲۱ یا بالاتر در پرسشنـامه دیـستایـمی کرنـل (CDRS) صـورت گرفـت. تأییـد نهـایی تشخیـص توسط روان پزشک یا روان شناس بالینی آموزش دیده انجام شد. پس از غربالگری، همتاسازی و اعمال ملاکهای ورود و خروج، 48 نفر به عنوان نمونه نهایی برای سه گروه درمانی در رساله انتخاب شدند. مقاله حاضر به طور خاص به بررسی اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در یکی از این گروهها میپردازد؛ بنابراین حجم نمونه در این مقاله 24 نفر می باشد.روش نمونهگیری به صورت ترکیبی از نمونهگیری در دسترس و هدفمند انجام شد. ابتدا افراد واجد شرایط از میان داوطلبان مراجعهکننده انتخاب شدند (نمونه در دسترس)، سپس از میان آنها، 24 نفرکه معیارهای ورود را داشتند به صورت هدفمند در دو گروه قرار گرفتند: گروه آزمایش (درمان SST، 12 نفر) و گروه کنترل (بدون مداخله، 12 نفر). برای کنترل متغیرهای مداخلهگر، شرکت کنندگان براساس سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال، تعداد فرزندان، وضعیت تأهل و شدت اولیه علائم افسردگی همتاسازی شدند. سپس با استفاده از جدول اعداد تصادفی، افراد به دو گروه آزمایش و کنترل تخصیص یافتند.
در این پژوهش از طرح نیمهتجربی پیشآزمون ـ پسآزمون با گروه کنترل استفاده شد تا اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود بر کمالگرایی و علائم افسردگی پایدار بررسی شود. گروه آزمایش شامل ۱۲ نفر بود که طی ۱۰ جلسه هفتگی درمان فردی مبتنی بر نظام خود شرکت کردند. گروه کنترل نیز شامل ۱۲ نفر بود که مراقبت معمول را دریافت کردند؛ این مراقبت شامل تماسهای پیگیری، ارجاع به خدمات مشاورهای رایج در صورت نیاز و حفظ ارتباط منظم جهت کنترل اثرات عدم تعامل درمانی بود.
ارزیابیها در سه مرحله انجام شد: پیشآزمون (قبل از مداخله)، پسآزمون (بلافاصله پس از پایان مداخله) و پیگیری (سه ماه پس از پسآزمون). انتخاب حجم نمونه بر اساس ملاحظات علمی و عملی صورت گرفت؛ از جمله ماهیت درمان فردی SST، محدودیت منابع انسانی و مالی و تطابق با مطالعات مشابه که در آنها حجم نمونه بین ۱۰ تا ۱۵ نفر در هر گروه برای بررسی اثربخشی درمانهای روان شناختی کافی گزارش شده است. همچنین کوهن (1988) بیان میکند که در شرایطی با سطح اطمینان ۹۵٪، توان آماری 8/0 و اندازه اثر بزرگ، حجم نمونه آماری کوچک (10 تا 15 نفر) در هر گروه میتواند برای بررسی اولیه اثربخشی درمان کفایت داشته باشد(37). در ادامه، عوامل مؤثر در تعیین این تعداد به تفصیل شرح داده شدهاند.
ماهیـت جلسـات: درمان مبتنـی بر نظـام خـود (SST) به صورت
فردی اجرا شد، زیرا این روش درمانی نیازمند بررسی دقیق ویژگیهای شخصی، اهداف فردی و معیارهای تنظیم خود برای هر بیمار است. اگرچه مطالعات مستقلی برای مقایسه اثر بخشی SST فردی و گروهی در دسترس نیست، پژوهشهای مشابه در حوزه درمانهای فردی نشان دادهاند که در شرایطی که درمان نیازمند تمرکز بر تنظیمات شخصی و اهداف فردی است، ساختار فردی میتواند به افزایش دقت مداخله و کنترل بهتر متغیرهای مداخلهگر کمک کند(38). در نتیجه، تعداد محدود شرکت کنندگان به کنترل بهتر متغیـرهای مداخلهگـر منجـر میشود.
مدیریت منابع انسانی و مالی: اجرای جلسات درمانی انفرادی نیازمند زمان و نیروی متخصص بیشتری است. هر شرکتکننده حداقل ۱۰ جلسه درمانی دریافت کرده است. از همین رو افزایش حجم نمونه میتوانست زمینه کاهش کیفیت اجرای پروتکل درمانی را فراهم کند. همچنین این پژوهش بدون حمایت مالی از سوی نهادهای دولتی یا دانشگاهی انجام شد و تمامی هزینهها توسط تیم پژوهشی تأمین گردید. لذا انتخاب ۱۲ نفر در هر گروه به کنترل بهتر جلسات، نظارت دقیق بر روند درمان و کاهش ریسک عدم رعایت پروتکل درمانی کمک کرده است.
کنترل متغیرها: همتاسازی شرکت کنندگان بر اساس سن، سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال، تعداد فرزندان، وضعیت تأهل و شدت اولیه علائم افسردگی پیش از تخصیص تصادفی به گروهها انجام شد. این همتاسازی به صورت توصیفی و با هدف ایجاد تعادل نسبی بین ویژگیهای جمعیت شناختی دو گروه صورت گرفت. در این پژوهش از روشهای آماری مانند Matching یا Covariate Adjusting استفاده نشده است، بلکه تلاش شد با همسانسازی اولیه، تأثیر متغیرهای مداخلهگر بر نتایج کاهش یابد. همچنین حجم نمونه محدود باعث افزایش همگنی دادهها و دقت بیشتر در مقایسه نتایج گروههای آزمایش و کنترل شد.
استانداردهای پژوهش: مطالعاتی که بر درمانهای انفرادی و تأثیرات روان شناختی تمرکز دارند، اغلب با نمونههای محدود انجام میشوند. به ویژه در پژوهشهای نیمه تجربی که درمان به صورت فردی و با تمرکز بر ویژگیهای شخصی اجرا میشود، حجم نمونه بین ۱۰ تا ۱۵ نفر در هر گروه میتوانـد برای بررسی اولیه اثربخشی درمان کفایت داشته باشد. برای مثال در مطالعه بورلینگام و همکاران (2016) تفاوتهای اثر بخشـی بین درمانهای فردی و گروهی با نمونههای کوچک بررسی شده است(38). همچنین، در مدل نظری درمان مبتنی بر نظام خود (SST) نیز تأکید شده است که این درمان بر اهداف شخصی و تنظیمات فردی متمرکز است و اجرای فردی آن با نمونه محدود، امکان ارزیابی دقیقتر را فراهم میسازد(27).
ملاکهای ورود به پژوهش شامل داشتن سابقه حداقل دو سال افسردگی پایدار، بر اساس تعریف 5DSM- از اختلال افسردگی پایدار که شامل دیستایمی یا افسردگی اساسی مزمن میباشد، بود. تشخیص این وضعیت از طریق مصاحبه بالینی توسط روان پزشک یا روان شناس بالینی آموزش دیده انجام شد و با نتایج پرسشنامه دیستایمی کرنل تلفیق گردید. سایر ملاکهای ورود شامل حداقل تحصیلات دوره راهنمایی، عدم مصرف داروهای روان پزشکی در سه ماه اخیر و نداشتن اختلالات یا بیماریهای جسمی حاد بود. ملاکهای خروج نیز شامل غیبت بیش از دو جلسه مداخله، شروع مصرف داروهای روان پزشکی در طول پژوهش و تمایل به انصراف از مطالعه بودند. در این پژوهش، رضایت نامه کتبی آگاهانه از تمامی شرکتکنندگان دریافت شد. همچنین ملاحظات اخلاقی شامل محرمـانگی اطلاعات، امکان خروج از پژوهش در هر مرحله و ارائه خدمات مشاورهای رایگان به گروه کنترل پس از پایان مطالعه رعایت گردید. همچنین سعی شد تا به هیچکدام از مشارکتکنندگان هزینه درمانی تحمیل نگردد و تیم پژوهشی تلاش نمود تمامی جنبههای اخلاقی مرتبط با مشارکت در پژوهش را رعایت نماید.
پسآزمون بلافاصله پس از پایان مداخلات انجام شد و پیگیری سهماهه نیز برای بررسی پایداری اثرات مداخله صورت گرفت. دادههای پژوهش با استفاده از تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر (Repeated Measures ANOVA) برای بررسی تغییرات در سه مرحله (پیشآزمون، پسآزمون، و پیگیری) و تحلیل اثرات بینگروهی، درونگروهی و تعامل زمان × گروه تحلیل شدند. این روش امکان بررسی همزمان تغییرات در طول زمان و تفاوت بین گروهها را فراهم کرده و برای آزمون فرضیههای پژوهش بهکار گرفته شد. جهت بررسی اثر بخشی مطالعه از پرسشنامه های دیس تایمی کرنل(Cornell Dysthymia Rating Scale-CDRS) و کمالگرایی هیل و همکاران ( Hill's Perfectionism Questionnaire -HPQ) استفاده شد. مقیاس رتبه بندی دیس تایمی کرنل توسط میسون و همکاران در سال ۲۰۰۳ طراحی گردید(39) و یکی از ابزار استاندارد برای سنجش شدت علائم افسردگی پایدار در محیطهای بالینی و پژوهشی محسوب میشود. این پرسشنامه شامل ۲۰ گویه است که علائم مزمن افسردگی را در چهار حوزه عاطفی، شناختی، رفتاری و جسمانی ارزیابی میکند. در این پژوهش، نسخه فارسی پرسشنـامه توسط پژوهشگر ترجمه، بومیسازی و اعتبارسنجی شد. روایی محتوا با استفاده از روش لاوشه (1975) و نظر شش متخصص روانشناس و روانپزشک بررسی گردید که مقدار CVR برای اکثر گویهها بالاتر از 70/0 بود. برای بررسی پایایی درونی، نسخه نهایی پرسشنامه بر روی ۳۰ نفر از افراد دارای علائم افسردگی پایدار اجرا شد و ضریب آلفای کرونباخ برابر با 91/0 به دست آمد که نشان دهنده پایایی مطلوب ابزار در جامعه ایرانی است. این اقدامات در چارچوب همین پژوهش و بر اساس رساله دکتری پژوهشگر انجام شده است(22). نسخه نهایی پرسشنامه برای سنجش شدت افسردگی پایدار در شرکتکنندگان مورد استفاده قرار گرفت. در نسخه فارسی، تعدیل جزئی در برخی گویهها صورت گرفته تا تفاوتهای فرهنگی منعکس شود. نمرهگذاری بر اساس طیف لیکرت پنجدرجهای (۰ تا ۴) انجام میشود و نمره کل بین ۰ تا ۸۰ متغیر است؛ به طوریکه نمرات ۲۱ تا ۴۰ نشاندهنده افسردگی خفیف، ۴۱ تا ۶۰ افسردگی متوسط، و ۶۱ تا ۸۰ افسردگی شدید هستند. این ابزار به صورت مصاحبه نیمه ساختار یافته توسط روان شناسان بالینی اجرا شد و به دلیل حساسیت بالا نسبت به تغییرات درمانی، در این پژوهش برای ارزیابی شدت افسردگی پایدار مورد استفاده قرار گرفت.پرسشنامه کمالگرایی هیل و همکاران در سال ۲۰۰۴ طراحی شده و شامل ۵۸ گویه است که شش بعد کمالگرایی را ارزیابی میکند: حساسیت بینفردی، تلاش برای عالی بودن، نظم و سازماندهی، ادراک فشار والدینـی، هدفمنـدی و استانـداردهای بالا برای دیگـران. نمرهگذاری بر اساس طیف لیکرت پنج درجهای (۱ تا ۵) انجام میشود و نمره کلی بین ۵۸ تا ۲۹۰ متغیر است؛ به طوریکه نمرات ۵۸ تا ۱۱۶ نشاندهنده سطح پایین، ۱۱۶ تا ۲۳۲ سطح متوسط و بالاتر از ۲۳۲ سطح بالای کمالگرایی محسوب میشود. اعتبارسنجی اولیه این ابزار در ایران توسط جمشیدی و همکاران (۱۳۸۸) انجام شد که ضریب پایایی 89/0 را گزارش کردند(40). اگرچه از زمان آن مطالعه بیش از یک دهه گذشته و تاکنون پژوهش مستقلی برای بازنگری روان سنجی این پرسشنامه در ایران منتشر نشده است اما بررسی مطالعات داخلی نشان میدهد که این ابزار همچنان در تحقیقات روان شناختی مورد استفاده قرار میگیرد. برای نمونه زیوری و همکاران (۱۴۰۳) در پژوهش خود ضریب آلفای کرونباخ 82/0 و عمادی و همکاران (۱۳۹۹) ضریب 93/0 را برای این پرسشنامه گزارش کردهاند(41،42). در مجموع این پرسشنامه برای سنجش میزان کمالگرایی شرکتکنندگان پیش و پس از مداخله درمانی مورد استفاده قرار گرفت.جلسات درمانی طی جدول 1 اشاره شده است؛ تمامی جلسات درمانی توسط یک درمانگر متخصص در حوزه رواندرمانی اجرا شدند که پیشتر در زمینه درمان مبتنی بر نظام خود (SST) آموزش دیده بود. برای حفظ همسانی در اجرای پروتکل درمانی، از دستورالعمل مکتوب جلسات SST، فرمهای استاندارد کاربرگ، و چکلیست نظارت بر اجرای هر جلسه استفاده شد. درمانگر موظف بود پس از هر جلسه، فرم ارزیابی اجرای پروتکل را تکمیل کرده و در صورت نیاز با ناظر پژوهـش هماهنگ کند. این اقدامات به منظـور کاهش خطـای اجرایی و افزایـش اعتبـار درونی مداخـله
صورت گرفتند.
جدول1: جلسات درمان مبتنی بر نظام خود
| شماره جلسه | هدف | محتوای جلسه | نحوه ارائه | زمان جلسه | فعالیت تعاملی | ارزیابی و بازخورد |
| 1و2 | معرفی و ارزیابی | آشنایی با فرآیند درمان، اخذ پیشآزمون | جلسه گروهی | 90 دقیقه | مصاحبه اولیه، تکمیل پرسشنامهها | تحلیل دادههای اولیه |
| 3و4 | جهتیابی | بررسی امکانات و فرصتهایی که افسردگی از مراجع دزدیده است. آماده سازی برای مبارزه با افسردگی | جلسه فردی | 1 ساعت | گفتگو درباره اهداف شخصی/ تکمیل کاربرگ مرتبط | بررسی سطح آمادگی برای درمان |
| 5و6 | اکتشافی | شناخت معیارهایی که برای خود تنظیمی لازم است/ ارزیابی معیارها تعریف شده/ برنامهریزی برای شناسایی مسیر شخصی جهت تثبیت اهداف پیشرفت | جلسه فردی | 1 ساعت | شناسایی و بازنگری معیارهای شخصی/ تکمیل کاربرگ مرتبط | ارزیابی میزان تعهد به اهداف |
| 6 تا9 | سازگاری | شناسایی اینکه آیا معیارهای فرد به مراجع کمک میکند تا مسیر درست را دنبال کند یا برعکس پیشگیری میکند/ شناسایی موثرترین معیارها | جلسه فردی | 1 ساعت | تمرین مهارتهای تنظیم هیجانی/ تکمیل کاربرگ مرتبط | بازبینی پیشرفت فردی |
| 10 | اختتامیه | تثبیت تغییرات، ارزیابی نهایی درمان | جلسه گروهی | 90 دقیقه | جمعبندی و اشتراک تجربیات | مقایسه نتایج |
یافته ها
پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در کاهش کمالگرایی و علائم افسردگی پایدار زنان شهر اصفهان انجام شده است. یافتهها حاصل تحلیل دادههای ۲۴ شرکتکننده (۱۲ نفر در گروه آزمایش، ۱۲ نفر در گروه کنترل) در سه مرحله پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری ۳ ماهه است. میانگین سنی هر دو گروه تقریباً 2/35 سال است. سطح تحصیلات بیشتر افراد در حد دیپلم و زیر دیپلم (۵۲٪) قرار دارد.
بررسی وضعیت اشتغال نشان میدهد که ۴۴٪ خانهدار و ۳۱٪ شاغل در بخش خصوصی هستند. همچنین ۵۴٪ افراد متأهل بودهاند که نشاندهنده ترکیب متنوعی از مشارکتکنندگان است. نتایج حاصل از تحلیل توصیـفی در جدول 2 نشـان دهنـده
تغییرات قابل توجهی در نمرات کمالگرایی و علائم افسردگی پایدار در گروه درمان مبتنی بر نظام خود است. در مرحله پیشآزمون، میانگین نمرات کمالگرایی در گروه درمان 8/199 بود که نشان دهنده سطح بالای این ویژگی در شرکتکنندگان است. پس از مداخله درمانی، این مقدار به 1/93کاهش یافت و در مرحله پیگیری تقریباً ثابت باقی ماند(7/92). کاهش چشمگیر از پیشآزمون تا پسآزمون نشان دهنده اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در کاهش کمالگرایی است، درحالی که ثبات نسبی در مرحله پیگیری بیانگر پایداری تأثیرات درمانی در طول زمان است.در مقابل، گروه کنترل تغییری در نمرات کمالگرایی نشان نداد. میانگین این متغیر در سه مرحله اندازهگیری تقریباً بدون تغییر باقی ماند (3/199 در پیشآزمون و پسآزمون، 8/198در پیگیری).
در رابطه با افسردگی پایدار، گروه درمان مبتنی بر نظام خود کاهش قابل ملاحظهای را تجربه کرد. میانگین نمرات افسردگی پایدار از 6/68 در پیشآزمون به 3/38 در پسآزمون کاهش یافت و در مرحله پیگیری (8/37) تقریباً ثابت ماند. این تغییر نشان دهنده تأثیر مثبت درمان مبتنی بر نظام خود بر کاهش علائم افسردگی پایدار و حفظ نتایج در دوره زمانی پس از درمان است. در مقابل در گروه کنترل نوسانات جزئی و غیرمعنی داری مشاهده شد. میانگین علائم افسردگی پایدار از 1/69 در پیشآزمون به 1/68 در پسآزمون کاهش یافت و در مرحله پیگیری (2/68) تغییر چندانی نداشت. این الگو تأکید میکند که کاهش علائم افسردگی در گروه درمانی به طور مستقیم با مداخله درمان مرتبط بوده و نه عوامل تصادفی یا تغییرات محیطی. در مجموع، یافتههای توصیفی نشان دهنده اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در کاهش کمالگرایی و افسردگی پایدار هستند. همچنین پایداری تغییرات در مرحله پیگیری نشان میدهد که اثرات درمانی در طول زمان حفظ شدهاند. این نتایج پایهای برای آزمون فرضیههای پژوهش فراهم میکند که در بخش بعدی مورد بررسی قرار خواهند گرفت.در چارچوب این مطالعه، فرضیهای مطرح شد مبنی بر اینکه درمان مبتنی بر نظام خود میتواند منجر به کاهش کمالگرایی در زنان افسرده شود. پس از انجام مداخلات درمانی نتایج بر اساس جدول 3 نشان داد که اثر زمان در سه مرحله اندازهگیری معنادار بوده است. مقادیر محاسبه شده برای مجموع مربعات و درجه آزادی نشان میدهند که تفاوتهایی بین پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری در گروههای مطالعهشده وجود دارد. مقدار F برای اثر زمان 0/121 به دست آمده است که مقدار p کمتر از 001/0 را نشان میدهد.
مقدار مجموع مربعات برای گروه برابر 6/32289 است، که نشان میدهد تفاوتهایی بین گروههای آزمایشی و کنترل در متغیر کمالگرایی مشاهده شده است. مقدار F برای اثر گروه 0/27 بوده و سطح معناداری آن p کمتر از 001/0گزارش شده است.
بررسی اثر تعامل زمان × گروه نیز نشان میدهد که مقدار مجموع مربعات برابر با2/48030 بوده و مقدار F محاسبه شده 5/118 است. سطح معناداری مقدار p کمتر از 001/0 گزارش شده، که بیانگر تفاوتهای مشاهدهشده در تغییرات متغیر کمالگرایی طی سه مرحله اندازهگیری در گروههای مطالعهشده است. مقدار اندازه اثر برای زمان برابر 85/0 و برای تعامل زمان × گروه برابر 84/0 گزارش شده است. مقدار اندازه اثر برای گروه برابر56/0 بوده است.
بر اساس این پژوهش، فرضیه دیگری مطرح شد مبنی بر اینکه درمان مبتنی بر نظام خود میتواند منجر به کاهش افسردگی پایدار در زنان افسرده شود. پس از انجام مداخلات درمانی نتایج بر اساس جدول 4 نشان داد که اثر زمان در سه مرحله اندازهگیری معنادار بوده است. مقدار F برای اثر زمان برابر 9/195 بوده و مقدار p کمتر از 001/0 گزارش شده است که نشان دهنده تفاوت در میزان افسردگی پایدار در مراحل مختلف سنجش است. مقدار مجموع مربعات برای گروه برابر 0/2713 بوده و مقدار F محاسبهشده 0/18 گزارش شده است. مقدار p کمتر از 001/0 نشان میدهد که تفاوتهایی بین گروههای مطالعه شده وجود دارد.
مقدار مجموع مربعات برای تعامل زمان × گروه برابر با 5/3780 بوده است که نشاندهنده سهم قابل توجه این تعامل در تغییرات افسردگی پایدار بین مراحل سنجش و گروههای مورد مطالعه است.اثر تعامل زمان × گروه نیز معنادار بود؛ مقدار F برابر 8/194، مقدار p کمتر از 001/0 و اندازه اثر (η²p) برابر با90/0 گزارش شد. این نتایج نشان میدهد که تغییرات افسردگی پایدار در گروه SST در طول زمان بهطور معناداری با گروه کنترل تفاوت داشته است. تحلیل نتایج نشان میدهد که درمان مبتنی بر نظام خود به طور همزمان موجب کاهش معنادار در نمرات کمالگرایی و افسردگی پایدار شده است. این همزمانی در کاهش دو متغیر، بیانگر آن است که SST نه تنها بر علائم خلقی تأثیرگذار بوده، بلکه توانسته است ویژگیهای شخصیتی ناسازگار مانند کمالگرایی را نیز تعدیل کند.
از آنجا که کمالگرایی یکی از عوامل زمینه ساز و تداوم بخش افسردگی پایدار محسوب میشود، کاهش آن در پی اجرای SST میتواند بهعنوان یکی از مکانیسمهای مؤثر این درمان در بهبود علائم افسردگی در نظر گرفته شود. بنابراین، رابطه بین SST و کاهش همزمان این دو متغیر، نشاندهنده نقش واسطهای نظام خود در تنظیم هیجانی و اصلاح اهداف فردی است.
پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در کاهش کمالگرایی و علائم افسردگی پایدار زنان شهر اصفهان انجام شده است. یافتهها حاصل تحلیل دادههای ۲۴ شرکتکننده (۱۲ نفر در گروه آزمایش، ۱۲ نفر در گروه کنترل) در سه مرحله پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری ۳ ماهه است. میانگین سنی هر دو گروه تقریباً 2/35 سال است. سطح تحصیلات بیشتر افراد در حد دیپلم و زیر دیپلم (۵۲٪) قرار دارد.
بررسی وضعیت اشتغال نشان میدهد که ۴۴٪ خانهدار و ۳۱٪ شاغل در بخش خصوصی هستند. همچنین ۵۴٪ افراد متأهل بودهاند که نشاندهنده ترکیب متنوعی از مشارکتکنندگان است. نتایج حاصل از تحلیل توصیـفی در جدول 2 نشـان دهنـده
تغییرات قابل توجهی در نمرات کمالگرایی و علائم افسردگی پایدار در گروه درمان مبتنی بر نظام خود است. در مرحله پیشآزمون، میانگین نمرات کمالگرایی در گروه درمان 8/199 بود که نشان دهنده سطح بالای این ویژگی در شرکتکنندگان است. پس از مداخله درمانی، این مقدار به 1/93کاهش یافت و در مرحله پیگیری تقریباً ثابت باقی ماند(7/92). کاهش چشمگیر از پیشآزمون تا پسآزمون نشان دهنده اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در کاهش کمالگرایی است، درحالی که ثبات نسبی در مرحله پیگیری بیانگر پایداری تأثیرات درمانی در طول زمان است.در مقابل، گروه کنترل تغییری در نمرات کمالگرایی نشان نداد. میانگین این متغیر در سه مرحله اندازهگیری تقریباً بدون تغییر باقی ماند (3/199 در پیشآزمون و پسآزمون، 8/198در پیگیری).
در رابطه با افسردگی پایدار، گروه درمان مبتنی بر نظام خود کاهش قابل ملاحظهای را تجربه کرد. میانگین نمرات افسردگی پایدار از 6/68 در پیشآزمون به 3/38 در پسآزمون کاهش یافت و در مرحله پیگیری (8/37) تقریباً ثابت ماند. این تغییر نشان دهنده تأثیر مثبت درمان مبتنی بر نظام خود بر کاهش علائم افسردگی پایدار و حفظ نتایج در دوره زمانی پس از درمان است. در مقابل در گروه کنترل نوسانات جزئی و غیرمعنی داری مشاهده شد. میانگین علائم افسردگی پایدار از 1/69 در پیشآزمون به 1/68 در پسآزمون کاهش یافت و در مرحله پیگیری (2/68) تغییر چندانی نداشت. این الگو تأکید میکند که کاهش علائم افسردگی در گروه درمانی به طور مستقیم با مداخله درمان مرتبط بوده و نه عوامل تصادفی یا تغییرات محیطی. در مجموع، یافتههای توصیفی نشان دهنده اثر بخشی درمان مبتنی بر نظام خود در کاهش کمالگرایی و افسردگی پایدار هستند. همچنین پایداری تغییرات در مرحله پیگیری نشان میدهد که اثرات درمانی در طول زمان حفظ شدهاند. این نتایج پایهای برای آزمون فرضیههای پژوهش فراهم میکند که در بخش بعدی مورد بررسی قرار خواهند گرفت.در چارچوب این مطالعه، فرضیهای مطرح شد مبنی بر اینکه درمان مبتنی بر نظام خود میتواند منجر به کاهش کمالگرایی در زنان افسرده شود. پس از انجام مداخلات درمانی نتایج بر اساس جدول 3 نشان داد که اثر زمان در سه مرحله اندازهگیری معنادار بوده است. مقادیر محاسبه شده برای مجموع مربعات و درجه آزادی نشان میدهند که تفاوتهایی بین پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری در گروههای مطالعهشده وجود دارد. مقدار F برای اثر زمان 0/121 به دست آمده است که مقدار p کمتر از 001/0 را نشان میدهد.
مقدار مجموع مربعات برای گروه برابر 6/32289 است، که نشان میدهد تفاوتهایی بین گروههای آزمایشی و کنترل در متغیر کمالگرایی مشاهده شده است. مقدار F برای اثر گروه 0/27 بوده و سطح معناداری آن p کمتر از 001/0گزارش شده است.
بررسی اثر تعامل زمان × گروه نیز نشان میدهد که مقدار مجموع مربعات برابر با2/48030 بوده و مقدار F محاسبه شده 5/118 است. سطح معناداری مقدار p کمتر از 001/0 گزارش شده، که بیانگر تفاوتهای مشاهدهشده در تغییرات متغیر کمالگرایی طی سه مرحله اندازهگیری در گروههای مطالعهشده است. مقدار اندازه اثر برای زمان برابر 85/0 و برای تعامل زمان × گروه برابر 84/0 گزارش شده است. مقدار اندازه اثر برای گروه برابر56/0 بوده است.
بر اساس این پژوهش، فرضیه دیگری مطرح شد مبنی بر اینکه درمان مبتنی بر نظام خود میتواند منجر به کاهش افسردگی پایدار در زنان افسرده شود. پس از انجام مداخلات درمانی نتایج بر اساس جدول 4 نشان داد که اثر زمان در سه مرحله اندازهگیری معنادار بوده است. مقدار F برای اثر زمان برابر 9/195 بوده و مقدار p کمتر از 001/0 گزارش شده است که نشان دهنده تفاوت در میزان افسردگی پایدار در مراحل مختلف سنجش است. مقدار مجموع مربعات برای گروه برابر 0/2713 بوده و مقدار F محاسبهشده 0/18 گزارش شده است. مقدار p کمتر از 001/0 نشان میدهد که تفاوتهایی بین گروههای مطالعه شده وجود دارد.
مقدار مجموع مربعات برای تعامل زمان × گروه برابر با 5/3780 بوده است که نشاندهنده سهم قابل توجه این تعامل در تغییرات افسردگی پایدار بین مراحل سنجش و گروههای مورد مطالعه است.اثر تعامل زمان × گروه نیز معنادار بود؛ مقدار F برابر 8/194، مقدار p کمتر از 001/0 و اندازه اثر (η²p) برابر با90/0 گزارش شد. این نتایج نشان میدهد که تغییرات افسردگی پایدار در گروه SST در طول زمان بهطور معناداری با گروه کنترل تفاوت داشته است. تحلیل نتایج نشان میدهد که درمان مبتنی بر نظام خود به طور همزمان موجب کاهش معنادار در نمرات کمالگرایی و افسردگی پایدار شده است. این همزمانی در کاهش دو متغیر، بیانگر آن است که SST نه تنها بر علائم خلقی تأثیرگذار بوده، بلکه توانسته است ویژگیهای شخصیتی ناسازگار مانند کمالگرایی را نیز تعدیل کند.
از آنجا که کمالگرایی یکی از عوامل زمینه ساز و تداوم بخش افسردگی پایدار محسوب میشود، کاهش آن در پی اجرای SST میتواند بهعنوان یکی از مکانیسمهای مؤثر این درمان در بهبود علائم افسردگی در نظر گرفته شود. بنابراین، رابطه بین SST و کاهش همزمان این دو متغیر، نشاندهنده نقش واسطهای نظام خود در تنظیم هیجانی و اصلاح اهداف فردی است.
جدول 2: شاخصهای مرکزی و پراکندگی متغیرها در مراحل سهگانه (میانگین ± انحراف معیار)
| متغیر | گروه | پیشآزمون | پسآزمون | پیگیری |
| کمالگرایی | درمان مبتنی بر نظام خود | 8/199 ± 9/19 | 1/93 ± 4/20 | 7/92 ± 4/21 |
| کنترل | 3/199 ± 8/18 | 3/199 ± 4/18 | 8/198 ± 0/19 | |
| افسردگی پایدار | درمان مبتنی بر نظام خود | 6/68 ± 2/7 | 3/38 ± 4/9 | 8/37± 7/9 |
| کنترل | 1/69± 9/5 | 1/68± 9/5 | 2/68 ± 0/6 |
جدول 3: نتایج تحلیل ترکیبی برای کمالگرایی
| اثر | مجموع مربعات | درجه آزادی | F | p | η²p |
| زمان (درونگروهی) | 6/49247 | ۲ | 0/121 | 000/0 | 85/0 |
| گروه (بینگروهی) | 6/32289 | ۱ | 0/27 | 000/0 | 56/0 |
| تعامل زمان × گروه | 2/48030 | ۲ | 5/118 | 000/0 | 84/0 |
جدول 4: نتایج تحلیل ترکیبی برای افسردگی پایدار
| اثر | مجموع مربعات | درجه آزادی | F | p | η²p |
| زمان (درونگروهی) | 1/3803 | ۲ | 9/195 | 000/0 | 90/0 |
| گروه (بینگروهی) | 0/2713 | ۱ | 0/18 | 000/0 | 46/0 |
| تعامل زمان × گروه | 5/3780 | ۲ | 8/194 | 000/0 | 90/0 |
پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر بخشی درمان مبتنی بر نظـام خود (SST) در کاهـش علائـم افسـردگی پایـدار و گرایشهای کمالگرایانه در زنان بزرگسال مبتلا به افسردگی در شهر اصفهان انجام شد. یافتهها نشان میدهند که SST ممکن است با کاهش فاصله میان خود واقعی و خود ایدهآل، بهبود تنظیم هیجانی و تعدیل معیارهای سختگیرانه کمالگرایی، در بهبود وضعیت روانی این افراد مؤثر باشد.
مطالعات پیشین نیز اثربخشی SST را در زمینههای مختلف تأیید کردهاند. برای نمونه، پژوهش نیسیو و همکاران نشان داد که ترکیب SST با تحریک مغناطیسی ترانسکرانیال (rTMS) در کاهش شدت افسردگی مؤثر بوده است؛ با این حال، یافتههای پژوهش حاضر نشان میدهند که SST به تنهایی نیز میتواند نتایج قابل توجهی داشته باشد. این نتایج با مطالعات واترز و همکاران نیز همراستا هستند که اثربخشی SST را در درمان افسردگی ناشی از شرایط مزمن مانند دردهای پایدار گزارش کردهاند.از منظر نظری، SST با تأکید بر بازسازی ساختارهای خود، تنظیم هیجانی و بازنگری اهداف فردی، احتمالاً به کاهش همزمان علائم افسردگی و گرایشهای کمالگرایانه کمک میکند. این همپوشانی در اثرگذاری، نشاندهنده پیوند مفهومی میان فرآیندهای خودتنظیمی و سازوکارهای شناختی مرتبط با کمالگرایی است. پژوهشهایی مانند عمادی و همکاران و زیوریازهر و همکاران نیز نشان دادهاند که کاهش معیارهای کمالگرایانه میتواند به بهبود علائم افسردگی کمک کند.
عوامل متعـددی ممکـن است در اثربخـشی SST نقـش داشتــه
باشند: عدم نیاز به مداخلات داوریی، ساختار منسجم جلسـات،
سادگی در تمرینها و کاربرگها، تمرکز بر اینکه خود فرد در فرآیند درمان یاد بگیرد میتواند درمانگر خود باشد، تمرکز بر تنظیم هیجانی و آموزش مهارتهای شناختی که به بیماران کمک میکند سبک رفتاری خود را اصلاح کنند. با این حال، تفسیر نتایج باید با احتیاط صورت گیرد، چرا که حجم نمونه محدود، روش نمونهگیری غیرتصادفی و دوره پیگیری سهماهه، به عنوان محدودیت های پژوهش قدرت تعمیم را کاهش میدهند.کاربردهای عملی SST در صورت تأیید در مطالعات گستردهتر، میتوانند برای روانشناسان و درمانگران ارزشمند باشند. با این حال، اجرای آن در مراکز مشاوره نیازمند بررسیهایی در زمینه آموزش درمانگران، هزینههای اجرایی و انطباق با ساختار درمانی کشور است. همچنین بومیسازی SST در ایران مستلزم تطبیق مفاهیم «خود واقعی» و «خود ایدهآل» با زمینههای فرهنگی، بازنگری در محتوای جلسات و بررسی پذیرش اجتماعی مداخله است.از نقاط قوت این پژوهش میتوان به طراحی نیمه تجربی با گروه کنترل، استفاده از ابزارهای معتبر روان سنجی و تمرکز بر درمانی نوین و کمتر بررسیشده در جامعه ایرانی اشاره کرد. تحلیل همزمان دو متغیر کلیدی (افسردگی پایدار و کمالگرایی) در چارچوب SST نیز امکان بررسی تعاملات مفهومی میان آنها را فراهم کرده است. در مجموع SST رویکردی نوین و قابل بررسی در مدیریت افسردگی پایدار و گرایشهای کمالگرایانه محسوب میشود. برای ارتقای کیفیت درمانهای روان شناختی، لازم است اثر بخشی این روش در مطالعـات آینده با نمونههای بزرگتر، دورههای پیگیـری طولانیتر و در جمعیـتهای متنوعتر بررسـی
شود. همچنیـن ترکیـب SST با سایر درمانهای روان شنـاختی
میتواند به درک بهتر مکانیسمهای مداخله کمک کند.
ملاحظات اخلاقی
این مطالعه مصوب شورای پژوهشی و کمیته اخلاق دانشگاه آزاد نجفآباد در تاریخ 09/08/1401 و با شناسه اخلاق IR.IAU.NAJAFABAD.REC.1401.128 است.
سهم نویسندگان
سمیه سلیمانی: اجرای پروژه، جمع آوری داده ها، نگارش اولیه مقاله؛ یوسف گرجی: هدایت و راهنمای علمی پروژه، نویسنده مسئول، بررسی کیفیت و محتوای مقاله؛ محمود شریفیاصفهانی: هدایت و مشاور پروژه را بر عهده داشتند. لازم به ذکر است کلیه نویسندگان نسخه نهایی را مطالعه و تایید نموده و مسئولیت پاسخگویی در قبال پژوهش را پذیرفتهاند.
حمایت مالی
برای انجام این پژوهش هیچ گونه حمایت مالی دریافت نشده است.
تضاد منافع
بدینوسیله نویسندگان اعلام می کنند که این اثر حاصل یک پژوهش مستقل بوده و هیچگونه تضاد منافعی با سازمان ها و اشخاص دیگری ندارد.
تقدیر و تشکر
نویسندگان مقاله بر خود لازم میدانند از کلیه شرکت کنندگان در این پژوهش شامل زنان افسرده ای که اعلام آمادگی جهت همکاری در این پژوهش را داشتند و همچنین مرکز مشاوره دانشگاه آزاد خمینی شهرکمال قدردانی را داشته باشند.
گیری: مطالعه نشان داد که بکارگیری SST می تواند در کاهش افسردگی پایدار و کمال گرایی بکار گرفته شود.
واژههای کلیدی: افسردگی پایدار، دیستایمی، درمان مبتنی بر نظام خود، رواندرمانی، کمالگرایی، زنان
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
روان شناسی
دریافت: 1404/3/22 | پذیرش: 1404/5/21 | انتشار: 1404/6/31
دریافت: 1404/3/22 | پذیرش: 1404/5/21 | انتشار: 1404/6/31
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
