دوره 21، شماره 2 - ( خرداد و تیر 1401 )                   جلد 21 شماره 2 صفحات 30-17 | برگشت به فهرست نسخه ها

Ethics code: iR.IAU.SEMNAN.REC.1399.002


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Zare Askari A, Mirmohammadkhani M, Shahab M, Ebrahimian A. Designing and validating the cost management model of inpatient records in the global system: A Case study in Niknafas Obstetrics and Gynecology Hospital in Rafsanjan. TB 2022; 21 (2) :17-30
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-3346-fa.html
زارع عسکری علی، میرمحمدخانی مجید، شهاب محمدرضا، ابراهیمیان عباسعلی. طراحی و اعتبارسنجی الگوی مدیریت هزینه پرونده‌های بستری در نظام گلوبال (مطالعه موردی در بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان). طلوع بهداشت. 1401; 21 (2) :17-30

URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-3346-fa.html


دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی سمنان، سمنان، ایران. ، MajidMirmohammadkhani@yahoo.com
متن کامل [PDF 736 kb]   (339 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (600 مشاهده)
متن کامل:   (1156 مشاهده)
مقدمه: مدیریت هزینه پرونده‌های بستری می­تواند به طور مستقیم و غیرمستقیم، مدیریت و کنترل هزینه‌های بیمارستان را تحت تأثیر قرار ­دهد. لذا مطالعه حاضر با هدف       طراحی و اعتبارسنجی الگوی مدیریت هزینه پرونده‌های بستری در نظام گلوبال انجام شد.
روش بررسی: روش پژوهش از نوع آمیخته (کیفی کمی) بود که در سال 1400 انجام شد. جامعه آماری در بخش کیفی، مدیران ارشد و میانی و در بخش کمی، مدیران ارشد، میانی و کارکنان بیمارستان نیک­نفس رفسنجان بود. در بخش کیفی با استفاده از روش نمونه­گیری هدفمند به همراه گلوله برفی با 33 نفر از خبرگان، مصاحبه عمیق انجام گرفته و در بخش کمی برای سنجش مدل، پرسشنامه محقق­ساخته­ای با روش نمونه­گیری تصادفی در بین 210 تن از نمونه­ها توزیع گردید. داده­های بخش کیفی توسط نرم­افزار Atlas.ti و داده­های بخش کمی با روش تحلیل عاملی اکتشافی و تائیدی با نرم­افزارهای SPSS نسخه 21 و  Smart PLS نسخه 3 تحلیل گردید.
یافته ها: نتایج بخش کیفی حاکی از آن بود که مدل مدیریت هزینه شامل 15 مقوله فرعی و 6 مقوله اصلی است. در این پژوهش مقوله­های اصلی عبارت بودند از: "اطلاعات و آگاهی"، "حساسیت"،             "ریسک پذیری و انگیزه"، "کنترل و نظارت"، "تجربه و مهارت"، و "عوامل خارج از اختیار بیمارستان".      شاخص های برازش SRMR (069/0)، R2 (<67/0)، GOF (<36/0) نشان داد که برازش مدل­های اندازه­گیری، ساختاری و کلی مناسب و مورد تائید بود.
نتیجه­گیری:  مطالعه حاضر نشان داد که الگوی طراحی شده مدیریت هزینه پرونده‌های بستری در نظام گلوبال برازش مناسبی داشته و می­تواند در مراکز درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
واژه های کلیدی :الگوی مدیریت هزینه، پرونده‌های بستری، نظام گلوبال، بیمارستان نیک نفس رفسنجان

 
مقدمه
بیماری، تهدیدی جدی برای بشر بوده که همواره تندرستی و سلامت وی را با خطر، ناتوانی و مرگ روبرو کرده است. بشر همواره در این فکر بوده که چگونه باید عوامل بیماری­زا را کنترل، و هزینه و نحوه درمان را مدیریت کند(1). اهمیت تضمین مراقبت‏‌های بهداشتی مناسب برای همه از سوی سیاستگذاران سلامت در سراسر جهان مورد تأکید قرار گرفته است. هزینه‌های رایج که در بسیاری از موارد، سنگین و نسبت به درآمد افراد (و یا سرانۀ تولید ناخالص داخلی) بسیار بیشتر است، مانعی مهم در مسیر تأمین، حفظ و ارتقاء سلامت جوامع به شمار می­رود (2). در سال‌های اخیر، هزینه­های بخش سلامت از رشد غیرقابل انکاری برخوردار بوده­اند. به طوری­که میزان این رشد، بسیار بیشتر و سریعتر از سایر بخش‌ها نمایان شده است و این روند رو به رشد همچنان ادامه دارد. تعیین منابع مشخص برای تأمین و ارتقای سلامتی مردم و جامعه، یکی از کارکردهای مهم نظام‌های سلامت در حوزه مدیریت هزینه به شمار می­رود که با تکیه بر مشارکت‌های مردمی و سایر بخش‌ها نسبت به انجام وظیفه خود اقدام می­نمایند (3).
ﻧﺤﻮه­ی ﺗأﻣﻴﻦ ﻣﺎﻟﻲ ﺧﺪﻣﺎت ﺳﻼﻣﺖ به عنوان ﻳﻜﻲ از ﭼﺎﻟﺶ­ﻫﺎی مهم ﺳﻴﺎﺳﺖ ﮔﺬاران ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ تبدیل شده است (4). اﻣﺮوزه ﺑﺴﻴﺎری از ﻛﺸﻮرﻫﺎی ﺑﺎ درآﻣﺪ ﻛﻢ ﻳﺎ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺑﻪ دلیل پایین آوردن ﻫﺰﻳﻨﻪ­ﻫﺎی ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ، اقدام به ﺑـﺎزﻧﮕﺮی سیستم ﺑﺎزﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﻳﻨﻪ­ﻫﺎی ﺧﺪﻣﺎت و تأمین اعتبار فعالیت­های ﺧﻮد نموده­اند (5). افزایش رو به رشد هزینه­های بخش بهداشت و درمان در سراسر جهان موجب شده است تا فعالان حوزه اقتصاد سلامت و حتی پزشکان در پی یافتن رویکردهای جدیدی به منظور مدیریت هزینه­ها باشند (6).
سیستم بهداشت و درمان ایران همانند سایر نظام­های سلامت، با چالش افزایش شدید هزینه­ها روبرو شده است به طوری­که شاخص کلی هزینه­ها در طول 20 سال گذشته 30 برابر شده است. میزان رشد در هزینه­های بخش سلامت 71 برابر شده است (7). افزایش چشمگیر هزینه خدمات سلامت در دهه­های گذشته مدیران را به سمت اتخاذ اصلاحاتی برای مدیریت رشد هزینه­ها نموده است (8). در کشورهای مختلف دنیا، ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن­ﻫﺎ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان سازمان­هایی با کارکردهای اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ خاص، ﺣﻴﺎﺗﻲ و ﺿﺮوری ﺗﻠﻘﻲ ﻣﻲ­ﺷﻮﻧﺪ ﻛﻪ ﺑﺎﻳﺪ در جهت نیازهای جامعه اداره شوند (9). چراکه ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن­ﻫـﺎ ﺑـﻪ ﻋﻨـﻮان ﺑـﺰرگ­ﺗـﺮﻳﻦ و ﭘﺮﻫﺰﻳﻨﻪ­ﺗـﺮﻳﻦ واﺣـﺪﻫﺎی ﻋﻤﻠﻴـﺎﺗﻲ ﻧﻈـﺎم ﺑﻬﺪاﺷـﺖ و درﻣﺎن ﺷﻨﺎﺧﺘﻪ ﻣﻲ­ﺷـﻮﻧﺪ و ﺗﻮﺟـﻪ ﻛﺎﻣـﻞ ﺑـﻪ ﻛﺎرآﻳﻲ و ﻫﺰﻳﻨﻪ­ﻫﺎی آن از اﻫﻤﻴﺖ وﻳـﮋه­ای ﺑﺮﺧـﻮردار اﺳﺖ (10).
بر اساس مطالعات گسترده بانک جهانی که از بیمارستان­های دولتی به عمل آمده، 50 تا 80 درصد منابع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای در حال توسعه توسط بیمارستان­ها مصرف می­شود (10). در ایران، ﺑﻴﺶ از 6 درﺻﺪ ﺗﻮﻟﻴﺪ ﻧﺎﺧﺎﻟﺺ ﻣﻠﻲ و 10-5 درﺻﺪ ﻫﺰﻳﻨﻪ­ﻫﺎی دوﻟﺖ ﺑﻪ بیمارستان­ها اﺧﺘﺼﺎص ﻳﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ. از این­رو، ﺟﻠﻮﮔﻴﺮی از اتلاف ﻣﻨﺎﺑﻊ در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن­ﻫﺎ امری ضروری است (5) و مدیریت بیمارستان بایستی راهکارهای مناسبی برای تهیه و تدارک خدمات بهداشتی مورد نیاز جامعه در سطح قابل قبولی از کیفیت و با کمترین قیمت و هزینه ممکن مهیا نماید (11).
ﺗﻌﻴﻴﻦ ﻗﻴﻤﺖ واﻗﻌﻲ و ﻳﺎ ﺗﻤﺎم ﺷﺪه­ی ﺧﺪﻣﺎت، یکی از راه ﻫﺎی ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﻫﺰﻳﻨﻪ­ﻫﺎ و اﺑﺰار ﻣﻬﻤﻲ ﺑﺮای ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ­رﻳﺰی، ﻛﻨﺘﺮل و ﻧﻈﺎرت ﺑﺮ ﻫﺰﻳﻨﻪ­ﻫﺎ و درآﻣﺪﻫﺎی ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن اﺳﺖ (12). برای جلوگیری از افزایش هزینه­های درمان، شیوه قطعی وجود ندارد اما در اغلب موارد، اصلاح نظام پرداخت به عنوان روزنه­ای برای مهار هزینه­های برنامه­ریزی­نشده بخش سلامت مورد توجه قرار گرفته است (13). سیستم پرداخت گلوبال، سیستمی است که در آن میزان معینی از پرداخت در ازای هر عمل جراحی برای انجام اعمال جراحی تحت پوشش در نظر گرفته می­شود. این مقدار ثابت حاصل جمع هزینه متوسط خدمات مراقبت سلامت در طول هر عمل جراحی(مانند حق العمل جراح، هزینه دارو و تجهیزات، هزینه اقامت و...) می­باشد (14). در کشور ایران، شیوه­ای که در بازپرداخت هزینه­های خدمات درمانی به­کار گرفته می­شود، بازپرداخت گذشته­نگر است. بازپرداخت تعدادی از خدمات نیز به صورت موردی و در چارچوب نظام پرداخت گلوبال توسط وزارت بهداشت صورت می­گیرد (15).
در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ، ﻧﻈﺎم ﮔﻠﻮﺑﺎل ﺟﻬﺖ ﭘﺮداﺧﺖ در سطوح دوم و ﺳﻮم ﺧﺪﻣﺖ مورد استفاده قرار می­گیرد (16). شورای عالی بیمه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوبه ای را در سال 1377 با عنوان اعمال تعرفه­های گلوبال تصویب نمود که به موجب آن، بازپرداخت 60 عمل جراحی به صورت گلوبال به تصویب رسید. اکنون در سال 1395 تعداد این اعمال به 92 عمل جراحی رسیده است (7). بنا به مصوبه 43 شورای عالی بیمه خدمات درمانی، با عنوان تعرفه های سرجمع(گلوبال) اعمال شایع جراحی، به تفکیک درجه ارزشیابی حاصل شده از انواع بیمارستان ها، تنظیم و جهت اجرا به کلیه بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی ابلاغ شده است (12).
مدیریت ﻫﺰﻳﻨﻪ­ﻫﺎی اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ ﮔﻠﻮﺑﺎل ﻳﻜﻲ از ﻣﻮارد ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﻲ در ﺑﺮﺧﻲ از ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺑﻪ ﺷﻤﺎر ﻣﻲ­رود. اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺑﻪ ﺑﺮرﺳﻲ ﻫﺰﻳﻨﻪ­ﻫﺎی ﺧﺪﻣﺎت اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎر (ﻫﺰﻳﻨﻪوﻳﺰﻳﺖ، ﻣﺸﺎوره، ﺗﺨﺖروز، ﺧﺪﻣﺎت ﭘﺮﺳﺘﺎری،اﺗﺎق ﻋﻤﻞ، ﺣﻖاﻟﻌﻤﻞﺟﺮاح، ﺣﻖاﻟﻌﻤﻞ ﻛﻤﻚ ﺟﺮاح، دارو و ﻟﻮازم ﻣﺼﺮﻓﻲ اﺗﺎق ﻋﻤﻞ، ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﻲ، آزﻣﺎﻳﺶ­ﻫﺎ و رادﻳﻮﻟﻮژی) ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺑﺎ ﺗﻌﺮﻓﻪ­ﻫﺎی ﻣﺼﻮب ﮔﻠﻮﺑﺎل ﭘﺮداﺧﺘﻪ­اند (17). با توجه به اینکه منابع مالی بیمارستان­ها برای ارائه خدمات به بیماران محدود است و بخش اعظم هزینه درمان در بیمارستان­ها مربوط به اعمال جراحی و بستری بیماران می­باشد از این ­رو، ارائه الگویی جهت مدیریت هزینه­های مربوطه از اهمیت ویژه­ای برخوردار است (18).
یکی از مسایل مهم در عملکرد یک بیمارستان، مدیریت فرآیندهای مختلف ارائه خدمات درمانی به بیماران می باشد که در قالب هزینه های مختلف و سنگین در طول مسیر گردش بیمار در بیمارستان از ابتدای پذیرش و حضور آن تا هنگام ترخیص از بیمارستان نمود پیدا می کند. نظارت بر فرآیند اقدامات درمانی می تواند موجب مدیریت هزینه های تحمیل شده بر بیمارستان گردیده و این امر خود مستلزم آن است که مدیران بیمارستان نسبت به شناسایی و بررسی هزینه های خدمات ارائه شده به بیمار در هریک از فرآیندهای خدمات درمانی و محاسبه بهای تمام شده خدمات درمانی خود اقدام نمایند. مدیریت و کنترل             هزینه های مربوط به بهای تمام شده هر یک از خدمات درمانی یک بیمارستان مهم می باشد و این امر در خدمات بستری گلوبال به مراتب از اهمیت ویژه و بالاتری برخوردار خواهد بود. لذا از آنجا که در مطالعات قبلی صورت گرفته تفاوت های قابل توجهی بین هزینه های واقعی و تعرفه گلوبال قید شده است در این پژوهش سعی شده است تا به پرسش اصلی زیر پاسخ داده شود: "الگوی مدیریت هزینه پرونده‌های بستری در نظام گلوبال در بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان به چه نحو است؟".
روش بررسی
مطالعه حاضر از لحاظ هدف کاربردی، از نظر زمان مقطعی و از نظر ماهیت داده­ها، ترکیبی است که به صورت متوالی درقالب دو فاز کیفی و کمی در سال 1400 صورت پذیرفت. جامعه آماری در فاز کیفی (مصاحبه) شامل گروهی از خبرگان شامل مدیران ارشد و میانی بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان بودند که ویژگی آنها عبارت بود از: الف) آشنایی کامل با فرایندهای درمانی و مالی بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان، ب) آشنایی جامع با نظام گلوبال. جامعه آماری در قسمت کمی شامل مدیران ارشد و میانی و کارکنان بیمارستان بود. حجم نمونه در فاز کیفی، با توجه به اشباع اطلاعاتی، 33 نفر حاصـل شد. نمونه­های اولیه به شیوه هدفمند انتخاب شدند و بنابر عدم شناخت کافی پژوهشگر نسبت به تمامی خبرگان، در ادامه کار از روش گلوله برفی برای شناسایی سایر خبرگان استفاده شد. تقریبا به ازای هر گویه 5 نفر،  با این حساب از بین 400 نفر تعداد کل پرسنل و پزشکان شاغل در بیمارستان تعداد 250 نفر با توجه به تعداد 58 گویه و با معیارهای ورود ذیل انتخاب شده­اند:
1. اعضای تیم مدیریت اجرایی به عنوان مدیران ارشد بیمارستان به تعداد ۹ نفر به شیوه سرشماری
2. پزشکان متخصص زنان و بیهوشی جمعا به تعداد ۱۹ نفر به شیوه سرشماری
3. مسئولین بخش ها و واحدهای بیمارستان به تعداد ۲۰ نفر به شیوه سرشماری
پرستاران، ماماها، بهیاران و سایر پرسنل با تجربه بیمارستان و سابقه کار بالا جمعا به تعداد 202 نفر به شیوه تصادفی ساده انتخاب شدند. برای شناسایی عوامل اثرگذار در مدیریت هزینه پرونده‌های بستری نظام گلوبال، از راهنمای مصاحبه عمیق نیمه­ساختاریافته استفاده گردید که شامل 6 سوال باز پاسخ بود و شروع آن با سوالی از توضیح فرد در مورد خودش و در ادامه نظرات وی در مورد مدیریت هزینه در بیمارستان مورد پرسش قرار می­گرفت . قبل از شروع مصاحبه، خلاصه‌ای از طرح پژوهش، نتایج بررسی پیشینه پژوهش، به همراه اهداف و سؤالات پژوهش جهت مطالعه و آمادگی اولیه برای مصاحبه‌شوندگان از طریق ایمیل ارسال و در ابتدای جلسه مصاحبه نیز در مورد کارهای انجام شده به طور مختصر توضیح داده شد. سپس نسبت به طرح سؤالات مصاحبه و انجام فرآیند مصاحبه اقدام گردید. به منظور ثبت داده‌های کیفی و تمرکز بیشتر مصاحبه‌کننده بر فرآیند مصاحبه و با کسب اجازه از مصاحبه‌شوندگان، تمام مصاحبه‌ها ضبط و از نکات کلیدی هر مصاحبه یادداشت‌‌برداری گردید. جهت اطمینان از روایی مصاحبه­ها، عوامل استنباط و استخراج شده از هر مصاحبه، با فرد مصاحبه شونده در میان گذاشته شد تا وی آنها را مطالعه و مورد تأیید یا اصلاح قرار دهد. برای محاسبه پایایی مصاحبه با روش توافق درون موضوعی دوکدگذار (ارزیاب)، از یکی از خبرگان حوزه مدیریت هزینه بیمارستانی درخواست شد تا به­عنوان همکار پژوهش(کدگذار) در پژوهش مشارکت کنند.    آموزش ها و تکنیک­های لازم جهت کدگذاری مصاحبه­ها به ایشان انتقال داده شد. در هر کدام از مصاحبه­ها کدهایی که از نظر دو نفر با هم مشابه هستند، با عنوان توافق و کدهای غیر مشابه با عنوان عدم توافق مشخص شدند. در نهایت با کمک فرمول ذیل، میزان صحت و پایایی تحقیق مورد ارزیابی قرار گرفت (19).

با توجه به اینکه پایایی بین دو کدگذار با استفاده از فرمول بالا بیش از 60 درصد بود، قابلیت اعتماد کدگذاری­ها مورد تائید قرار گرفت.
در ادامه پرسشنامه­ای محقق ساخته با 60 گویه طراحی شد که پس از روایی صوری و محتوایی به 58 گویه کاهش یافت. شاخص روایی محتوا (CVI) و نسبت روایی محتوا (CVR) محاسبه شد که طبق نظرسنجی از 14 خبره در این بخش، مقادیر بدست­آمده برای گویه­ها به ترتیب 79/0 و بیشتر از 51/0 بودند.
برای تحلیل داده­های حاصل از مصاحبه­ها، از روش تحلیل درون­مایه­ای استفاده شد. تحلیل در پنج مرحله صورت گرفت: 1-  آشناسازی (Familiarization)، 2- شناسایی یک چارچوب موضوعی (Identifying a thematic framework) ، 3- نمایه کردن (Indexing) ، 4- ترسیم جداول (Charting) ، 5- کشیدن نقشه و تفسیر (Mapping and interpretation) (20). پس از خواندن متن مصاحبه­ها، کوچکترین واحدهای تشکیل­دهنده معنادار در جملات در قالب کد استخراج گردیدند. کدها چندین بار توسط پژوهشگران بازبینی و در صورت نیاز اصلاح شدند. سپس موضوعات و زیرموضوعات بر اساس کدهای استخراج شده مورد شناسایی قرار گرفتند و در قالب جدول تحلیلی ارائه شدند. در این بخش، صحت و دقت ویژگی­های شناسایی­شده از طریق پانل تخصصی مورد تأیید قرار گرفت. داده­های کیفی با کمک نرم­افزار Atlas.ti تجزیه و تحلیل شد. به منظور بررسی برازش مدل طراحی­شده از تحلیل عاملی اکتشافی و تأییدی با رویکرد حداقل مربعات جزئی و نرم افزار­های SPSS نسخه 21 و smartPLS نسخه 3 استفاده شد. کد تأییدیه اخلاق این مقاله IR.IAU.SEMNAN.REC.1399.002 می­باشد.
یافته ها
در مطالعه حاضر پس از انجام مصاحبه­ها و کدگذاری اولیه، تعداد 240 کد اولیه استخراج گردید. با تحلیل و مقایسه مداوم کدها و داده­های خام براساس تشابهات و تفاوت­ها، کدهای مشابه در یک طبقه کنار هم قرار گرفته و دسته­بندی اولیه­ای از کدها در 60 مفهوم بدست آمد. مصادیق و مفاهیم بدست آمده پس از ادغام در  15 مقوله فرعی و 6 مقوله اصلی به شرح جدول 1 تقسیم بندی شدند.
   
بررسی سازه­ی مدیریت هزینه پرونده‌های بستری در نظام گلوبال نشان می دهد، مقدار  KMO(کفایت نمونه برداری) برابر 739/0 و سطح معناداری آزمون کرویت بارتلت برابر 0009/0 است. بنابراین، علاوه بر کفایت نمونه برداری، اجرای تحلیل عاملی بر پایه ماتریس همبستگی مورد مطالعه نیز قابل توجیه بود. بر اساس نتایج تحلیل عاملی اکتشافی، ارزش­های ویژه 15 عامل مورد تحقیق بزرگتر مساوی 1 بود که به طور کلی، تقریبا 74 درصد از تغییرات کل را بر عهده داشتند. در میان آن­ها ارزش ویژه عامل اول برابر با 91/6، ارزش ویژه عامل دوم برابر با 75/4، عامل سوم برابر با 18/4، عامل چهارم 14/4، عامل پنجم 21/3، عامل ششم 46/2، عامل هفتم 39/2، عامل هشتم 35/2، عامل نهم 29/2، عامل دهم 21/2، عامل یازدهم 17/2، عامل دوازدهم 81/1، عامل سیزدهم 75/1، عامل چهاردهم 42/1 و عامل پانزدهم 35/1 بود.
مولفه­های استخراجی براساس دوران وایماکس تعیین و گویه­های مشخص به هر یک از آنها تعلق گرفت که بدین شرح نام­گذاری شدند: 1. آگاهی مدیران ارشد (4 گویه)، 2. آگاهی پزشکان معالج (4 گویه)، 3. آگاهی پرسنل (4 گویه)، 4. حساسیت مدیران ارشد (3 گویه) 5. حساسیت پزشکان معالج (3 گویه) 6. حساسیت پرسنل (3 گویه) 7. ریسک پذیری و امنیت حرفه ای (4 گویه) 8. ریسک پذیری و انگیزه مزایای مادی ( 6 گویه) 9. کنترل و نظارت مدیران ارشد (4 گویه) 10. کنترل و نظارت مسئول فنی ( 3 گویه) 11. کنترل و نظارت مسئول بخش ( 3 گویه)، 12. تجربه و مهارت مدیران ارشد (3 گویه)، 13. تجربه و مهارت پزشکان (7 گویه)، 14. تجربه و مهارت پرسنل (4 گویه) و 15. قیمت دارو و خدمات (3 گویه) در نظر گرفته شده است.
بر طبق نظر فورنل و لارکر (1981) پایایی در روش PLS با استفاده از ضرایب بارهای عاملی، ضرایب آلفای کرونباخ و پایایی ترکیبی (Composite Reliability) سنجیده می شود. ملاک مناسب بودن ضرایب بارهای عاملی، 4/0 می‌باشد (20). در پژوهش حاضر همانگونه که از جدول 2 مشخص است تمامی ضرایب نشان از مناسب بودن این معیار دارد.
مدل از لحاظ هر سه معیار فوق الذکر در سطح بسیار خوبی قرار دارد. نتایج حاصل از روایی واگرا در جدول 3 بیانگر تایید این معیار است. نتایج بدست­آمده نشان داد که مدل­های اندازه­گیری از روایی (همگرا و واگرا) و پایایی (بار عاملی،  ضریب پایایی ترکیبی و ضریب آلفای کرونباخ) مناسب برخوردار می­باشد. در بررسی کلی مدل نیز مقدار SRMR ریشه میانگین مربعات باقیمانده استاندارد شده که یک مقدار تقریبی از نیکویی برازش مدل است برابر با 069/0 بوده که مقدار مناسب و قابل قبولی است. برازش مدل ساختاری نشان داد که ضرایب معناداری بزرگتر از 96/1 و معیار R2 از 67/0 بیشتر بود لذا مدل ساختاری از منظر این معیار نیز دارای برازش مناسبی می­باشد (جدول 4).
مدل کلی شامل هر دو بخش مدل اندازه گیری و ساختاری                می شود و با تایید برازش آن، بررسی برازش در یک مدل کامل می شود.
برای بررسی برازش مدل کلی تنها کافی است یک معیار به نام GOF سنجیده شود:
GOF=Communalities×R2

با توجه به سه مقدار 01/0، 25/0 و 36/0 که بعنوان مقادیر ضعیف، متوسط و قوی برای GOF معرفی شده است (20). کلی
حصول مقدار 757/0 برای این معیار نشان از برازش مناسب مدل تحقیق می باشد.مدل کلی بدست­آمده در شکل 1 نمایش داده شده است.
 

















شکل1: مدل نهایی مدیریت هزینه پرونده‌های بستری در نظام گلوبال (در حالت تخمین استاندارد)
 
بحث و نتیجه گیری
مطالعه حاضر با هدف بررسی الگوی مدیریت هزینه پرونده‌های بستری در نظام گلوبال انجام شد. بر اساس نتایج پژوهش، مقوله­های اطلاعات و آگاهی، حساسیت، ریسک­پذیری و انگیزه، کنترل و نظارت، تجربه و مهارت، و عوامل خارج از اختیار بیمارستان به عنوان مقوله­های اصلی مورد شناسایی قرار گرفتند. میرزایی و همکاران (3)، در مروری بر مشارکت دولتی- خصوصی در ارائه و ارتقاء خدمات در نظام‌های سلامت 4 تم اصلی؛ مشارکت دولتی- خصوصی و پیشگیری، مشارکت دولتی- خصوصی و بیماری‌های عفونی و واگیر، مشارکت دولتی- خصوصی و بیماری‌های مزمن و مشارکت دولتی خصوصی و ارائه خدمات درمانی و بالینی، طراحی و اطلاعات را شناسایی نمودند. نتایج این تحقیق نشان داد در ‌جایی ‌که مشارکت دولتی- خصوصی از حمایت دولت برخوردار بوده و سازمان‌دهی شده ‌باشد با موفقیت بیشتری عمل می‌کند. در اکثر مقالات میزان مشارکت بخش خصوصی و منافع آن مبهم بود. شفاف­سازی بیشتر در تعاملات بین این دو بخش سبب اعتماد بیشتر سیاست‌گذاران به مشارکت‌های دولتی- خصوصی می‌شود. نژادلباف و جاری (21)، در بررسی عدالت در نظام سلامت با تأکید بر تامین منابع مالی دریافتند که در هر سیستم اجتماعی سیاسی و نیز در هر موقعیت اجتماعی تفاوت­هایی در وضعیت سلامت گروه­های مختلف اجتماعی به چشم می­خورد. این در حالی است که نظام سلامت باید بتواند با مدیریت هرچه بهتر هزینه­های درمانی در زمان بیماری، خدمات متناسب با نوع و شدت بیماری را برای همه آحاد جامعه فراهم نماید. از آنجایی که عدالت در مراقبت سلامت به عنوان دسترسی مساوی به خدمات مراقبتی تلقی می­شود و بحث­های عدالت در سطوح مختلف سیستم­های مراقبت­های بهداشتی در جریان می­باشد، بنابراین پایش سالانه شاخص­های عدالت در سلامت به ویژه، عدالت در تامین مالی نظام سلامت بسیار ضروری بوده و               می تواند دیدگاه مناسبی را به جهت سیاست­گذاری و شناسایی نقاط ضعف و قوت سیاست­های اعمال­شده فراهم آورد.
فضائلی و همکاران (15)، با تحلیل مشارکت مالی خانوارهای ایرانی در نظام سلامت از طریق تجزیه ضریب تمرکز توزیع مخارج درمانی با استفاده از اطلاعات هزینه- درآمد خانوارهای ایرانی، شاخص‌های مربوط به توزیع هزینه‌های درمانی خانوارها بر اساس رویکرد درآمدی در سطح کل کشور را محاسبه و ضمن شناسایی عوامل موثر بر ضریب تمرکز مخارج درمانی، میزان اثرگذاری آن‌ها را اندازه گرفتند. یافته­های این تحقیق نشان داد که شاخص تمرکز مخارج درمانی خانوار در ایران معادل 3318/0 بوده است، که مبین تصاعدی بودن وضعیت مشارکت خانوارها در تامین مالی نظام سلامت است. هم‌چنین در بررسی وضعیت توزیع مخارج زیرگروه‌های خدمات درمانی، مخارج دندان‌پزشکی با شاخص تمرکزی معادل 496/0 بیش‌ترین نابرابری در توزیع مخارج درمانی را دارا می‌باشد. در بین عوامل بررسی شده، پرداخت بابت خدمات بستری، دارو و خدمات دندان‌پزشکی، بیش‌ترین سهم را در افزایش ضریب تمرکز مخارج درمانی داشته‌اند. مهم‌ترین عاملی که نقشی تعدیل‌کننده و کاهشی در ضریب تمرکز مخارج درمانی دارد، مخارج بیمه درمانی است. نتایج پژوهش بر این نکته تاکید می‌کند که بیمه‌های درمانی، می‌توانند نقشی موثر را در کاهش نابرابری توزیع هزینه‌های درمانی ایفا کنند.
آهنگر و همکاران (2)، سیاست‌های کلیدی تأمین مالی سلامت با رویکرد انباشت و تسهیم ریسک برای ارتقای نظام‌های سلامت در کشورهای فقیر و در حال ‌توسعه: مناطق آفریقا و مدیترانۀ شرقی (مناطق WHO) را مورد مطالعه قرار دادند. «سیاست‌های تأمین مالی سلامت در جهان، مکانیزم‌های انباشت و تسهیم ریسک (در تأمین مالی و یا مخارج سلامت در حوزه‏های بهداشت و پیشگیری، درمان و ارتقای سلامت جامعه) برای محافظت از مردم از این مانع مهم به مراقبت‌های بهداشتی و ارتقای مراقبت ‏های سلامت، اغلب با توجه ویژه به فقرا و افراد کم‏درآمد به‌عنوان استراتژی کلیدی مطرح شد. دستاوردهای سلامت در بهبود شاخص­‏های سلامت مانند کاهش انواع مرگ‌ و میر (کودکان، نوزادان، مادران و حتی بزرگ‌سالان) و هم چنین افزایش امید به زندگی (در بدو تولد و یا در سن ۶۰ سالگی) در جهان ناشی از عوامل متعددی از جمله افزایش سطح آموزش و سواد افراد (به‌ویژه مادران)، افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی و سایر عوامل اجتماعی و اقتصادی است. اما این دستاوردها در دنیا با افزایش چشمگیری در هزینه‌های بهداشتی همراه ‏است؛ به‌طوری که از پیامدهای بار اصلی مالی رشد فزایندۀ مخارج کمرشکن سلامت، باعث شده است بیماران مجبور به پرداخت مستقیم (از جیب) بیشتر برای درمان شوند و این مسئله منجر به سقوط بسیاری از مردم (حدود ۱/۳ میلیارد نفر) به زیر خط فقر ‏شود. چنین موضوعی به‌ویژه در کشورهای فقیر و درحال‌توسعه با سطوح درآمد پایین بیشتر دیده می‏شود. یکی از فاجعه ­‏بارترین و پیچیده‌ترین چالش‌هایی که بسیاری از کشورهای کم‌درآمد و یا کمتر از درآمد متوسط با آن مواجه می‏شوند، چگونگی تأمین مالی و فراهم کردن مراقبت‌های سلامت برای بیش از حداقل یک میلیارد نفر از فقرا که در کشورهای فقیر (مثل آفریقا) و کشورهای کم درآمد (مناطق مدیترانۀ شرقی) زندگی می‌کنند، است. بیش از ۸۰٪ (در سال ۱۹۹۵) و ۶۵٪ (در سال ۲۰۱۴) از کل هزینه‌های خصوصی مراقبت‌های سلامت در کشورهای کم‌درآمد از طریق پرداخت­های مستقیم جیب از سوی بیماران تأمین می‌شود. نتایج نشان داد که هزینه‌های پزشکی (دارو و تجهیزات) بسیار بالا، علت عمدۀ هزینه‌های سلامت فاجعه‌بار و کمرشکن بخش سلامت در اکثر کشورهای فقیر است.
آقازاده و همکاران (13)، با مطالعه هزینه فایده دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی گلوبال شایع زنان در دو بیمارستان آموزشی- درمانی شهر تبریز و مقایسه هزینه­های دارو و لوازم مصرفی اعمال جراحی گلوبال با تعرفه بیمه نشان دادند که مجموع هزینه دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی سزارین، میومکتومی، زایمان، هیسترکتومی و سقط به طور معناداری بیشتر و در عمل جراحی حاملگی نابجا به طور معناداری کمتر از تعرفه گلوبال برای این موارد می­باشد. در اعمال جراحی سیستکتومی و کورتاژ تفاوت آماری معناداری در هزینه های دارو و لوازم مصرفی با تعرفه گلوبال مشاهده نشد.
 با مقایسه دو بیمارستان، هزینه دارو و لوازم مصرفی بیمارستان A در اعمال جراحی سزارین، زایمان و میومکتومی به طور معناداری بیشتر از بیمارستان B بود. به نظر می­رسد تعرفه دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی گلوبال، متناسب با هزینه­های واقعی مربوطه در بیمارستان­ها نمی­باشد و نیازمند بازنگری جهت جلوگیری از ضرر و زیان بیمارستان­های دولتی می­باشد.
مهرالحسنی و همکاران (16)، دسترسی بهنگام افراد به خدمات سلامت مورد نیاز بدون تحمیل هیچگونه بار مالی، جهت تحقق سلامت در جامعه را بسیار ضروری دانستند. بر اساس نتایج حاصله، در پاسخگویی به بهبود وضعیت شاخص‏های حفاظت مالی، سیاست‏ها و برنامه‏های این حوزه در 10 مضمون در چهار طبقه جمع‏آوری منابع، مدیریت و انباشت منابع، تخصیص منابع و خرید راهبردی کالاها و خدمات شناسایی شد. از مهمترین سیاست‏ها و برنامه‌ها می‏توان به یکپارچه‏سازی صندوق‏های بیمه‏ای، افزایش منابع پایدار و تخصیص هدفمند یارانه‌ها، اولویت‏بندی خدمات سلامت، استقرار و بهبود نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد با تأکید بر یکسان‏سازی جزء حرفه‏ای در بخش دولتی و خصوصی اشاره نمود. رسولیان (12)، در مطالعه راهبردهای تأمین مالی در طرح بیمه سلامت در ایران نشان دادند که راهبرد تامین مالی از طریق دریافت حق بیمه با وزن 259/0 در رتبه 1 اهمیت، راهبرد تامین مالی از طریق بودجه های دولتی با وزن 229/0در رتبه 2 اهمیت، راهبرد تامین مالی از طریق دریافت­های مالیاتی با وزن 191/0 در رتبه 3 اهمیت، راهبرد تامین مالی از سایر منابع متفرقه با وزن 171/0 در رتبه 4 اهمیت و راهبرد تامین مالی از طریق درآمدهای سازمانی با وزن 151/0 در رتبه 5 اهمیت قرار دارند. نتایج این تحقیق با آنچه که سایر محققین و حتی طراحان بیمه سلامت مطرح می­سازند متفاوت است و از نظر خبرگان، تامین مالی این طرح بر دریافتی از بیمه گذاران تکیه دارد.
حسینی اشپلا و همکاران (10) از مقایسه هزینه پرونده­های بستری در نظام گلوبال با سیستم بازپرداخت گذشته­نگر به این نتیجه دست یافتند که ساز و کار بازپرداخت هزینه­های درمان یکی از عوامل مهمی است که به طور مستقیم و غیرمستقیم در مدیریت مالی و کنترل هزینه­های بیمارستان تاثیرگذار است.
یافته­ها نشان داد که حدود یک چهارم از پرونده­های بیماران بستری در بیمارستان مورد مطالعه، پرونده­های گلوبالی بودند. در این بیمارستان 62 درصد مواردگلوبال، در گروه اعمال زنان و زایمان، 20 درصد موارد در گروه اعمال جراحی عمومی و 18 درصد موارد در گروه اعمال جراحی چشم بود. در 86 درصد پرونده­ها، احتساب هزینه عمل جراحی با گلوبال به سود بیمارستان بوده است، که 91 درصد از این اختلاف هزینه­ها معنادار بودند. در بیش از 99 درصد موارد متوسط روزهای بستری کمتر از متوسط روزهای بستری استاندارد بود که در 64 درصد موارد، این اختلاف معنادار شد.
با توجه به کاهش مدت اقامت بیماران در اعمال جراحی گلوبال، بازنگری در این سیستم بازپرداخت ضروری به نظر می­رسد و پیاده­سازی سیستم بازپرداخت آینده­ نگر برای سایر تشخیص­ها و اعمال جراحی پیشنهاد می­گردد.
چترروز و همکاران (5)، در مقایسه هزینه­های صورت               حساب های اعمال جراحی گلوبال با تعرفه­های مصوب در بیمارستان­های دانشگاه علوم پزشکی تهران دریافتند که از مجموع ۹۰ عمل جراحی مشمول تعرفه گلوبال، ۶۸ مورد در بیمارستان­های مورد پژوهش انجام شده بود. مقایسه­ی میانگین هزینه­ی بیمارستان با تعرفه گلوبال مصوب نشان داد که باستثنای تعداد ۷ عمل جراحی، در سایر موارد(۶۱ مورد) هزینه­ی اعمال جراحی بین ۳ تا ۳۱۲ درصد بیشتر از تعرفه گلوبال مصوب بود. بیشترین اختلاف (۳۱۲ درصد) مربوط به ترمیم تیغه­ی بینی با یا بدون کاشت غضروف (سپتوپلاستی) بود. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد تعرفه گلوبال واقعی نبوده و منجر به زیان بیمارستان­ها می­گردد.
بنابراین پیشنهاد می­گردد برای جلوگیری از زیان بیمارستان­ها در تعرفه­های گلوبال، عواملی چون سن بیمار، وجود یا نبود بیماری همراه، شدت بیماری، مدت اقامت بیمار و نرخ تورم در کشور، در نظر گرفته شود.
مرجانی و خادمی (9)، در بررسی مقایسه­ای تفاوت هزینه­های اعمال جراحی عمومی (گلوبال) در بیمارستان­های ملکی سازمان تأمین اجتماعی نشان دادند که مدیریت هزینه­های بستری توسط بیمارستان­ها در اکثر بیمارستان­های ملکی سازمان مغفول مانده است. به طوری­که دامنه تغییرات اجزای هزینه­ای بیمارستان‌ها علیرغم یکسان بودن شرایط، دستورالعمل­ها، و تعرفه­ها بسیار متغیر است.
مطالعه حاضر نشان داد که مدل مدیریت هزینه از برازش مناسبی
برخوردار است و به خوبی از سوی مقوله­های اصلی و فرعی مورد تبیین قرار می­گیرد. به طوری که اطلاعات و آگاهی، حساسیت، ریسک­پذیری و انگیزه، کنترل و نظارت، تجربه و مهارت، و عوامل خارج از اختیار بیمارستان بر مدیریت هزینه پرونده‌های بستری در نظام گلوبال در بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان موثرند. بنابر نتایج بدست آمده، مدل­های اندازه­گیری، مدل ساختاری و مدل کلی پژوهش از برازش خوبی برخوردار بودند و بدین ترتیب مدل مدیریت هزینه مورد تایید قرار گرفت.
تعارض در منافع
نویسندگان مقاله تعهد می‌نمایند هیچ‌گونه تضاد منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدر دانی
از کلیه افرادی که در اجرای این مطالعه ما را یاری  نموده اند، نهایت تشکر و سپاسگزاری را داریم.
نوع مطالعه: كاربردي | موضوع مقاله: تخصصي
دریافت: 1401/3/1 | پذیرش: 1401/3/31 | انتشار: 1401/5/10

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.

https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/کلیه حقوق این وب سایت متعلق به طلوع بهداشت یزد می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2015 All Rights Reserved | Tolooebehdasht

Designed & Developed by : Yektaweb