دوره 21، شماره 2 - ( خرداد و تیر 1401 )
جلد 21 شماره 2 صفحات 30-17 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Ethics code: iR.IAU.SEMNAN.REC.1399.002
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Zare Askari A, Mirmohammadkhani M, Shahab M, Ebrahimian A. Designing and validating the cost management model of inpatient records in the global system: A Case study in Niknafas Obstetrics and Gynecology Hospital in Rafsanjan. TB 2022; 21 (2) :17-30
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-3346-fa.html
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-3346-fa.html
زارع عسکری علی، میرمحمدخانی مجید، شهاب محمدرضا، ابراهیمیان عباسعلی. طراحی و اعتبارسنجی الگوی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال (مطالعه موردی در بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان). طلوع بهداشت. 1401; 21 (2) :17-30
دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی سمنان، سمنان، ایران. ، MajidMirmohammadkhani@yahoo.com
متن کامل [PDF 736 kb]
(314 دریافت)
| چکیده (HTML) (580 مشاهده)
متن کامل: (1083 مشاهده)
مقدمه: مدیریت هزینه پروندههای بستری میتواند به طور مستقیم و غیرمستقیم، مدیریت و کنترل هزینههای بیمارستان را تحت تأثیر قرار دهد. لذا مطالعه حاضر با هدف طراحی و اعتبارسنجی الگوی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال انجام شد.
روش بررسی: روش پژوهش از نوع آمیخته (کیفی– کمی) بود که در سال 1400 انجام شد. جامعه آماری در بخش کیفی، مدیران ارشد و میانی و در بخش کمی، مدیران ارشد، میانی و کارکنان بیمارستان نیکنفس رفسنجان بود. در بخش کیفی با استفاده از روش نمونهگیری هدفمند به همراه گلوله برفی با 33 نفر از خبرگان، مصاحبه عمیق انجام گرفته و در بخش کمی برای سنجش مدل، پرسشنامه محققساختهای با روش نمونهگیری تصادفی در بین 210 تن از نمونهها توزیع گردید. دادههای بخش کیفی توسط نرمافزار Atlas.ti و دادههای بخش کمی با روش تحلیل عاملی اکتشافی و تائیدی با نرمافزارهای SPSS نسخه 21 و Smart PLS نسخه 3 تحلیل گردید.
یافته ها: نتایج بخش کیفی حاکی از آن بود که مدل مدیریت هزینه شامل 15 مقوله فرعی و 6 مقوله اصلی است. در این پژوهش مقولههای اصلی عبارت بودند از: "اطلاعات و آگاهی"، "حساسیت"، "ریسک پذیری و انگیزه"، "کنترل و نظارت"، "تجربه و مهارت"، و "عوامل خارج از اختیار بیمارستان". شاخص های برازش SRMR (069/0)، R2 (<67/0)، GOF (<36/0) نشان داد که برازش مدلهای اندازهگیری، ساختاری و کلی مناسب و مورد تائید بود.
نتیجهگیری: مطالعه حاضر نشان داد که الگوی طراحی شده مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال برازش مناسبی داشته و میتواند در مراکز درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
واژه های کلیدی :الگوی مدیریت هزینه، پروندههای بستری، نظام گلوبال، بیمارستان نیک نفس رفسنجان
جدول 1: مقوله های اصلی و فرعی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال
روش بررسی: روش پژوهش از نوع آمیخته (کیفی– کمی) بود که در سال 1400 انجام شد. جامعه آماری در بخش کیفی، مدیران ارشد و میانی و در بخش کمی، مدیران ارشد، میانی و کارکنان بیمارستان نیکنفس رفسنجان بود. در بخش کیفی با استفاده از روش نمونهگیری هدفمند به همراه گلوله برفی با 33 نفر از خبرگان، مصاحبه عمیق انجام گرفته و در بخش کمی برای سنجش مدل، پرسشنامه محققساختهای با روش نمونهگیری تصادفی در بین 210 تن از نمونهها توزیع گردید. دادههای بخش کیفی توسط نرمافزار Atlas.ti و دادههای بخش کمی با روش تحلیل عاملی اکتشافی و تائیدی با نرمافزارهای SPSS نسخه 21 و Smart PLS نسخه 3 تحلیل گردید.
یافته ها: نتایج بخش کیفی حاکی از آن بود که مدل مدیریت هزینه شامل 15 مقوله فرعی و 6 مقوله اصلی است. در این پژوهش مقولههای اصلی عبارت بودند از: "اطلاعات و آگاهی"، "حساسیت"، "ریسک پذیری و انگیزه"، "کنترل و نظارت"، "تجربه و مهارت"، و "عوامل خارج از اختیار بیمارستان". شاخص های برازش SRMR (069/0)، R2 (<67/0)، GOF (<36/0) نشان داد که برازش مدلهای اندازهگیری، ساختاری و کلی مناسب و مورد تائید بود.
نتیجهگیری: مطالعه حاضر نشان داد که الگوی طراحی شده مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال برازش مناسبی داشته و میتواند در مراکز درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
واژه های کلیدی :الگوی مدیریت هزینه، پروندههای بستری، نظام گلوبال، بیمارستان نیک نفس رفسنجان
مقدمه
بیماری، تهدیدی جدی برای بشر بوده که همواره تندرستی و سلامت وی را با خطر، ناتوانی و مرگ روبرو کرده است. بشر همواره در این فکر بوده که چگونه باید عوامل بیماریزا را کنترل، و هزینه و نحوه درمان را مدیریت کند(1). اهمیت تضمین مراقبتهای بهداشتی مناسب برای همه از سوی سیاستگذاران سلامت در سراسر جهان مورد تأکید قرار گرفته است. هزینههای رایج که در بسیاری از موارد، سنگین و نسبت به درآمد افراد (و یا سرانۀ تولید ناخالص داخلی) بسیار بیشتر است، مانعی مهم در مسیر تأمین، حفظ و ارتقاء سلامت جوامع به شمار میرود (2). در سال‌های اخیر، هزینههای بخش سلامت از رشد غیرقابل انکاری برخوردار بودهاند. به طوریکه میزان این رشد، بسیار بیشتر و سریعتر از سایر بخش‌ها نمایان شده است و این روند رو به رشد همچنان ادامه دارد. تعیین منابع مشخص برای تأمین و ارتقای سلامتی مردم و جامعه، یکی از کارکردهای مهم نظامهای سلامت در حوزه مدیریت هزینه به شمار میرود که با تکیه بر مشارکت‌های مردمی و سایر بخش‌ها نسبت به انجام وظیفه خود اقدام مینمایند (3).
ﻧﺤﻮهی ﺗأﻣﻴﻦ ﻣﺎﻟﻲ ﺧﺪﻣﺎت ﺳﻼﻣﺖ به عنوان ﻳﻜﻲ از ﭼﺎﻟﺶﻫﺎی مهم ﺳﻴﺎﺳﺖ ﮔﺬاران ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ تبدیل شده است (4). اﻣﺮوزه ﺑﺴﻴﺎری از ﻛﺸﻮرﻫﺎی ﺑﺎ درآﻣﺪ ﻛﻢ ﻳﺎ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺑﻪ دلیل پایین آوردن ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ، اقدام به ﺑـﺎزﻧﮕﺮی سیستم ﺑﺎزﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی ﺧﺪﻣﺎت و تأمین اعتبار فعالیتهای ﺧﻮد نمودهاند (5). افزایش رو به رشد هزینههای بخش بهداشت و درمان در سراسر جهان موجب شده است تا فعالان حوزه اقتصاد سلامت و حتی پزشکان در پی یافتن رویکردهای جدیدی به منظور مدیریت هزینهها باشند (6).
سیستم بهداشت و درمان ایران همانند سایر نظامهای سلامت، با چالش افزایش شدید هزینهها روبرو شده است به طوریکه شاخص کلی هزینهها در طول 20 سال گذشته 30 برابر شده است. میزان رشد در هزینههای بخش سلامت 71 برابر شده است (7). افزایش چشمگیر هزینه خدمات سلامت در دهههای گذشته مدیران را به سمت اتخاذ اصلاحاتی برای مدیریت رشد هزینهها نموده است (8). در کشورهای مختلف دنیا، ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎنﻫﺎ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان سازمانهایی با کارکردهای اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ خاص، ﺣﻴﺎﺗﻲ و ﺿﺮوری ﺗﻠﻘﻲ ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ ﻛﻪ ﺑﺎﻳﺪ در جهت نیازهای جامعه اداره شوند (9). چراکه ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎنﻫـﺎ ﺑـﻪ ﻋﻨـﻮان ﺑـﺰرگﺗـﺮﻳﻦ و ﭘﺮﻫﺰﻳﻨﻪﺗـﺮﻳﻦ واﺣـﺪﻫﺎی ﻋﻤﻠﻴـﺎﺗﻲ ﻧﻈـﺎم ﺑﻬﺪاﺷـﺖ و درﻣﺎن ﺷﻨﺎﺧﺘﻪ ﻣﻲﺷـﻮﻧﺪ و ﺗﻮﺟـﻪ ﻛﺎﻣـﻞ ﺑـﻪ ﻛﺎرآﻳﻲ و ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی آن از اﻫﻤﻴﺖ وﻳـﮋهای ﺑﺮﺧـﻮردار اﺳﺖ (10).
بر اساس مطالعات گسترده بانک جهانی که از بیمارستانهای دولتی به عمل آمده، 50 تا 80 درصد منابع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای در حال توسعه توسط بیمارستانها مصرف میشود (10). در ایران، ﺑﻴﺶ از 6 درﺻﺪ ﺗﻮﻟﻴﺪ ﻧﺎﺧﺎﻟﺺ ﻣﻠﻲ و 10-5 درﺻﺪ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی دوﻟﺖ ﺑﻪ بیمارستانها اﺧﺘﺼﺎص ﻳﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ. از اینرو، ﺟﻠﻮﮔﻴﺮی از اتلاف ﻣﻨﺎﺑﻊ در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎنﻫﺎ امری ضروری است (5) و مدیریت بیمارستان بایستی راهکارهای مناسبی برای تهیه و تدارک خدمات بهداشتی مورد نیاز جامعه در سطح قابل قبولی از کیفیت و با کمترین قیمت و هزینه ممکن مهیا نماید (11).
ﺗﻌﻴﻴﻦ ﻗﻴﻤﺖ واﻗﻌﻲ و ﻳﺎ ﺗﻤﺎم ﺷﺪهی ﺧﺪﻣﺎت، یکی از راه ﻫﺎی ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎ و اﺑﺰار ﻣﻬﻤﻲ ﺑﺮای ﺑﺮﻧﺎﻣﻪرﻳﺰی، ﻛﻨﺘﺮل و ﻧﻈﺎرت ﺑﺮ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎ و درآﻣﺪﻫﺎی ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن اﺳﺖ (12). برای جلوگیری از افزایش هزینههای درمان، شیوه قطعی وجود ندارد اما در اغلب موارد، اصلاح نظام پرداخت به عنوان روزنهای برای مهار هزینههای برنامهریزینشده بخش سلامت مورد توجه قرار گرفته است (13). سیستم پرداخت گلوبال، سیستمی است که در آن میزان معینی از پرداخت در ازای هر عمل جراحی برای انجام اعمال جراحی تحت پوشش در نظر گرفته میشود. این مقدار ثابت حاصل جمع هزینه متوسط خدمات مراقبت سلامت در طول هر عمل جراحی(مانند حق العمل جراح، هزینه دارو و تجهیزات، هزینه اقامت و...) میباشد (14). در کشور ایران، شیوهای که در بازپرداخت هزینههای خدمات درمانی بهکار گرفته میشود، بازپرداخت گذشتهنگر است. بازپرداخت تعدادی از خدمات نیز به صورت موردی و در چارچوب نظام پرداخت گلوبال توسط وزارت بهداشت صورت میگیرد (15).
در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ، ﻧﻈﺎم ﮔﻠﻮﺑﺎل ﺟﻬﺖ ﭘﺮداﺧﺖ در سطوح دوم و ﺳﻮم ﺧﺪﻣﺖ مورد استفاده قرار میگیرد (16). شورای عالی بیمه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوبه ای را در سال 1377 با عنوان اعمال تعرفههای گلوبال تصویب نمود که به موجب آن، بازپرداخت 60 عمل جراحی به صورت گلوبال به تصویب رسید. اکنون در سال 1395 تعداد این اعمال به 92 عمل جراحی رسیده است (7). بنا به مصوبه 43 شورای عالی بیمه خدمات درمانی، با عنوان تعرفه های سرجمع(گلوبال) اعمال شایع جراحی، به تفکیک درجه ارزشیابی حاصل شده از انواع بیمارستان ها، تنظیم و جهت اجرا به کلیه بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی ابلاغ شده است (12).
مدیریت ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ ﮔﻠﻮﺑﺎل ﻳﻜﻲ از ﻣﻮارد ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﻲ در ﺑﺮﺧﻲ از ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺑﻪ ﺷﻤﺎر ﻣﻲرود. اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺑﻪ ﺑﺮرﺳﻲ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی ﺧﺪﻣﺎت اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎر (ﻫﺰﻳﻨﻪوﻳﺰﻳﺖ، ﻣﺸﺎوره، ﺗﺨﺖروز، ﺧﺪﻣﺎت ﭘﺮﺳﺘﺎری،اﺗﺎق ﻋﻤﻞ، ﺣﻖاﻟﻌﻤﻞﺟﺮاح، ﺣﻖاﻟﻌﻤﻞ ﻛﻤﻚ ﺟﺮاح، دارو و ﻟﻮازم ﻣﺼﺮﻓﻲ اﺗﺎق ﻋﻤﻞ، ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﻲ، آزﻣﺎﻳﺶﻫﺎ و رادﻳﻮﻟﻮژی) ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺑﺎ ﺗﻌﺮﻓﻪﻫﺎی ﻣﺼﻮب ﮔﻠﻮﺑﺎل ﭘﺮداﺧﺘﻪاند (17). با توجه به اینکه منابع مالی بیمارستانها برای ارائه خدمات به بیماران محدود است و بخش اعظم هزینه درمان در بیمارستانها مربوط به اعمال جراحی و بستری بیماران میباشد از این رو، ارائه الگویی جهت مدیریت هزینههای مربوطه از اهمیت ویژهای برخوردار است (18).
یکی از مسایل مهم در عملکرد یک بیمارستان، مدیریت فرآیندهای مختلف ارائه خدمات درمانی به بیماران می باشد که در قالب هزینه های مختلف و سنگین در طول مسیر گردش بیمار در بیمارستان از ابتدای پذیرش و حضور آن تا هنگام ترخیص از بیمارستان نمود پیدا می کند. نظارت بر فرآیند اقدامات درمانی می تواند موجب مدیریت هزینه های تحمیل شده بر بیمارستان گردیده و این امر خود مستلزم آن است که مدیران بیمارستان نسبت به شناسایی و بررسی هزینه های خدمات ارائه شده به بیمار در هریک از فرآیندهای خدمات درمانی و محاسبه بهای تمام شده خدمات درمانی خود اقدام نمایند. مدیریت و کنترل هزینه های مربوط به بهای تمام شده هر یک از خدمات درمانی یک بیمارستان مهم می باشد و این امر در خدمات بستری گلوبال به مراتب از اهمیت ویژه و بالاتری برخوردار خواهد بود. لذا از آنجا که در مطالعات قبلی صورت گرفته تفاوت های قابل توجهی بین هزینه های واقعی و تعرفه گلوبال قید شده است در این پژوهش سعی شده است تا به پرسش اصلی زیر پاسخ داده شود: "الگوی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال در بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان به چه نحو است؟".
روش بررسی
مطالعه حاضر از لحاظ هدف کاربردی، از نظر زمان مقطعی و از نظر ماهیت دادهها، ترکیبی است که به صورت متوالی درقالب دو فاز کیفی و کمی در سال 1400 صورت پذیرفت. جامعه آماری در فاز کیفی (مصاحبه) شامل گروهی از خبرگان شامل مدیران ارشد و میانی بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان بودند که ویژگی آنها عبارت بود از: الف) آشنایی کامل با فرایندهای درمانی و مالی بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان، ب) آشنایی جامع با نظام گلوبال. جامعه آماری در قسمت کمی شامل مدیران ارشد و میانی و کارکنان بیمارستان بود. حجم نمونه در فاز کیفی، با توجه به اشباع اطلاعاتی، 33 نفر حاصـل شد. نمونههای اولیه به شیوه هدفمند انتخاب شدند و بنابر عدم شناخت کافی پژوهشگر نسبت به تمامی خبرگان، در ادامه کار از روش گلوله برفی برای شناسایی سایر خبرگان استفاده شد. تقریبا به ازای هر گویه 5 نفر، با این حساب از بین 400 نفر تعداد کل پرسنل و پزشکان شاغل در بیمارستان تعداد 250 نفر با توجه به تعداد 58 گویه و با معیارهای ورود ذیل انتخاب شدهاند:
1. اعضای تیم مدیریت اجرایی به عنوان مدیران ارشد بیمارستان به تعداد ۹ نفر به شیوه سرشماری
2. پزشکان متخصص زنان و بیهوشی جمعا به تعداد ۱۹ نفر به شیوه سرشماری
3. مسئولین بخش ها و واحدهای بیمارستان به تعداد ۲۰ نفر به شیوه سرشماری
پرستاران، ماماها، بهیاران و سایر پرسنل با تجربه بیمارستان و سابقه کار بالا جمعا به تعداد 202 نفر به شیوه تصادفی ساده انتخاب شدند. برای شناسایی عوامل اثرگذار در مدیریت هزینه پروندههای بستری نظام گلوبال، از راهنمای مصاحبه عمیق نیمهساختاریافته استفاده گردید که شامل 6 سوال باز پاسخ بود و شروع آن با سوالی از توضیح فرد در مورد خودش و در ادامه نظرات وی در مورد مدیریت هزینه در بیمارستان مورد پرسش قرار میگرفت . قبل از شروع مصاحبه، خلاصه‌ای از طرح پژوهش، نتایج بررسی پیشینه پژوهش، به همراه اهداف و سؤالات پژوهش جهت مطالعه و آمادگی اولیه برای مصاحبه‌شوندگان از طریق ایمیل ارسال و در ابتدای جلسه مصاحبه نیز در مورد کارهای انجام شده به طور مختصر توضیح داده شد. سپس نسبت به طرح سؤالات مصاحبه و انجام فرآیند مصاحبه اقدام گردید. به منظور ثبت دادههای کیفی و تمرکز بیشتر مصاحبه‌کننده بر فرآیند مصاحبه و با کسب اجازه از مصاحبه‌شوندگان، تمام مصاحبهها ضبط و از نکات کلیدی هر مصاحبه یادداشت‌‌برداری گردید. جهت اطمینان از روایی مصاحبهها، عوامل استنباط و استخراج شده از هر مصاحبه، با فرد مصاحبه شونده در میان گذاشته شد تا وی آنها را مطالعه و مورد تأیید یا اصلاح قرار دهد. برای محاسبه پایایی مصاحبه با روش توافق درون موضوعی دوکدگذار (ارزیاب)، از یکی از خبرگان حوزه مدیریت هزینه بیمارستانی درخواست شد تا بهعنوان همکار پژوهش(کدگذار) در پژوهش مشارکت کنند. آموزش ها و تکنیکهای لازم جهت کدگذاری مصاحبهها به ایشان انتقال داده شد. در هر کدام از مصاحبهها کدهایی که از نظر دو نفر با هم مشابه هستند، با عنوان توافق و کدهای غیر مشابه با عنوان عدم توافق مشخص شدند. در نهایت با کمک فرمول ذیل، میزان صحت و پایایی تحقیق مورد ارزیابی قرار گرفت (19).
با توجه به اینکه پایایی بین دو کدگذار با استفاده از فرمول بالا بیش از 60 درصد بود، قابلیت اعتماد کدگذاریها مورد تائید قرار گرفت.
در ادامه پرسشنامهای محقق ساخته با 60 گویه طراحی شد که پس از روایی صوری و محتوایی به 58 گویه کاهش یافت. شاخص روایی محتوا (CVI) و نسبت روایی محتوا (CVR) محاسبه شد که طبق نظرسنجی از 14 خبره در این بخش، مقادیر بدستآمده برای گویهها به ترتیب 79/0 و بیشتر از 51/0 بودند.
برای تحلیل دادههای حاصل از مصاحبهها، از روش تحلیل درونمایهای استفاده شد. تحلیل در پنج مرحله صورت گرفت: 1- آشناسازی (Familiarization)، 2- شناسایی یک چارچوب موضوعی (Identifying a thematic framework) ، 3- نمایه کردن (Indexing) ، 4- ترسیم جداول (Charting) ، 5- کشیدن نقشه و تفسیر (Mapping and interpretation) (20). پس از خواندن متن مصاحبهها، کوچکترین واحدهای تشکیلدهنده معنادار در جملات در قالب کد استخراج گردیدند. کدها چندین بار توسط پژوهشگران بازبینی و در صورت نیاز اصلاح شدند. سپس موضوعات و زیرموضوعات بر اساس کدهای استخراج شده مورد شناسایی قرار گرفتند و در قالب جدول تحلیلی ارائه شدند. در این بخش، صحت و دقت ویژگیهای شناساییشده از طریق پانل تخصصی مورد تأیید قرار گرفت. دادههای کیفی با کمک نرمافزار Atlas.ti تجزیه و تحلیل شد. به منظور بررسی برازش مدل طراحیشده از تحلیل عاملی اکتشافی و تأییدی با رویکرد حداقل مربعات جزئی و نرم افزارهای SPSS نسخه 21 و smartPLS نسخه 3 استفاده شد. کد تأییدیه اخلاق این مقاله IR.IAU.SEMNAN.REC.1399.002 میباشد.
یافته ها
در مطالعه حاضر پس از انجام مصاحبهها و کدگذاری اولیه، تعداد 240 کد اولیه استخراج گردید. با تحلیل و مقایسه مداوم کدها و دادههای خام براساس تشابهات و تفاوتها، کدهای مشابه در یک طبقه کنار هم قرار گرفته و دستهبندی اولیهای از کدها در 60 مفهوم بدست آمد. مصادیق و مفاهیم بدست آمده پس از ادغام در 15 مقوله فرعی و 6 مقوله اصلی به شرح جدول 1 تقسیم بندی شدند.
بیماری، تهدیدی جدی برای بشر بوده که همواره تندرستی و سلامت وی را با خطر، ناتوانی و مرگ روبرو کرده است. بشر همواره در این فکر بوده که چگونه باید عوامل بیماریزا را کنترل، و هزینه و نحوه درمان را مدیریت کند(1). اهمیت تضمین مراقبتهای بهداشتی مناسب برای همه از سوی سیاستگذاران سلامت در سراسر جهان مورد تأکید قرار گرفته است. هزینههای رایج که در بسیاری از موارد، سنگین و نسبت به درآمد افراد (و یا سرانۀ تولید ناخالص داخلی) بسیار بیشتر است، مانعی مهم در مسیر تأمین، حفظ و ارتقاء سلامت جوامع به شمار میرود (2). در سال‌های اخیر، هزینههای بخش سلامت از رشد غیرقابل انکاری برخوردار بودهاند. به طوریکه میزان این رشد، بسیار بیشتر و سریعتر از سایر بخش‌ها نمایان شده است و این روند رو به رشد همچنان ادامه دارد. تعیین منابع مشخص برای تأمین و ارتقای سلامتی مردم و جامعه، یکی از کارکردهای مهم نظامهای سلامت در حوزه مدیریت هزینه به شمار میرود که با تکیه بر مشارکت‌های مردمی و سایر بخش‌ها نسبت به انجام وظیفه خود اقدام مینمایند (3).
ﻧﺤﻮهی ﺗأﻣﻴﻦ ﻣﺎﻟﻲ ﺧﺪﻣﺎت ﺳﻼﻣﺖ به عنوان ﻳﻜﻲ از ﭼﺎﻟﺶﻫﺎی مهم ﺳﻴﺎﺳﺖ ﮔﺬاران ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ تبدیل شده است (4). اﻣﺮوزه ﺑﺴﻴﺎری از ﻛﺸﻮرﻫﺎی ﺑﺎ درآﻣﺪ ﻛﻢ ﻳﺎ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺑﻪ دلیل پایین آوردن ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ، اقدام به ﺑـﺎزﻧﮕﺮی سیستم ﺑﺎزﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی ﺧﺪﻣﺎت و تأمین اعتبار فعالیتهای ﺧﻮد نمودهاند (5). افزایش رو به رشد هزینههای بخش بهداشت و درمان در سراسر جهان موجب شده است تا فعالان حوزه اقتصاد سلامت و حتی پزشکان در پی یافتن رویکردهای جدیدی به منظور مدیریت هزینهها باشند (6).
سیستم بهداشت و درمان ایران همانند سایر نظامهای سلامت، با چالش افزایش شدید هزینهها روبرو شده است به طوریکه شاخص کلی هزینهها در طول 20 سال گذشته 30 برابر شده است. میزان رشد در هزینههای بخش سلامت 71 برابر شده است (7). افزایش چشمگیر هزینه خدمات سلامت در دهههای گذشته مدیران را به سمت اتخاذ اصلاحاتی برای مدیریت رشد هزینهها نموده است (8). در کشورهای مختلف دنیا، ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎنﻫﺎ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان سازمانهایی با کارکردهای اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ خاص، ﺣﻴﺎﺗﻲ و ﺿﺮوری ﺗﻠﻘﻲ ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ ﻛﻪ ﺑﺎﻳﺪ در جهت نیازهای جامعه اداره شوند (9). چراکه ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎنﻫـﺎ ﺑـﻪ ﻋﻨـﻮان ﺑـﺰرگﺗـﺮﻳﻦ و ﭘﺮﻫﺰﻳﻨﻪﺗـﺮﻳﻦ واﺣـﺪﻫﺎی ﻋﻤﻠﻴـﺎﺗﻲ ﻧﻈـﺎم ﺑﻬﺪاﺷـﺖ و درﻣﺎن ﺷﻨﺎﺧﺘﻪ ﻣﻲﺷـﻮﻧﺪ و ﺗﻮﺟـﻪ ﻛﺎﻣـﻞ ﺑـﻪ ﻛﺎرآﻳﻲ و ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی آن از اﻫﻤﻴﺖ وﻳـﮋهای ﺑﺮﺧـﻮردار اﺳﺖ (10).
بر اساس مطالعات گسترده بانک جهانی که از بیمارستانهای دولتی به عمل آمده، 50 تا 80 درصد منابع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای در حال توسعه توسط بیمارستانها مصرف میشود (10). در ایران، ﺑﻴﺶ از 6 درﺻﺪ ﺗﻮﻟﻴﺪ ﻧﺎﺧﺎﻟﺺ ﻣﻠﻲ و 10-5 درﺻﺪ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی دوﻟﺖ ﺑﻪ بیمارستانها اﺧﺘﺼﺎص ﻳﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ. از اینرو، ﺟﻠﻮﮔﻴﺮی از اتلاف ﻣﻨﺎﺑﻊ در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎنﻫﺎ امری ضروری است (5) و مدیریت بیمارستان بایستی راهکارهای مناسبی برای تهیه و تدارک خدمات بهداشتی مورد نیاز جامعه در سطح قابل قبولی از کیفیت و با کمترین قیمت و هزینه ممکن مهیا نماید (11).
ﺗﻌﻴﻴﻦ ﻗﻴﻤﺖ واﻗﻌﻲ و ﻳﺎ ﺗﻤﺎم ﺷﺪهی ﺧﺪﻣﺎت، یکی از راه ﻫﺎی ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎ و اﺑﺰار ﻣﻬﻤﻲ ﺑﺮای ﺑﺮﻧﺎﻣﻪرﻳﺰی، ﻛﻨﺘﺮل و ﻧﻈﺎرت ﺑﺮ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎ و درآﻣﺪﻫﺎی ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن اﺳﺖ (12). برای جلوگیری از افزایش هزینههای درمان، شیوه قطعی وجود ندارد اما در اغلب موارد، اصلاح نظام پرداخت به عنوان روزنهای برای مهار هزینههای برنامهریزینشده بخش سلامت مورد توجه قرار گرفته است (13). سیستم پرداخت گلوبال، سیستمی است که در آن میزان معینی از پرداخت در ازای هر عمل جراحی برای انجام اعمال جراحی تحت پوشش در نظر گرفته میشود. این مقدار ثابت حاصل جمع هزینه متوسط خدمات مراقبت سلامت در طول هر عمل جراحی(مانند حق العمل جراح، هزینه دارو و تجهیزات، هزینه اقامت و...) میباشد (14). در کشور ایران، شیوهای که در بازپرداخت هزینههای خدمات درمانی بهکار گرفته میشود، بازپرداخت گذشتهنگر است. بازپرداخت تعدادی از خدمات نیز به صورت موردی و در چارچوب نظام پرداخت گلوبال توسط وزارت بهداشت صورت میگیرد (15).
در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ، ﻧﻈﺎم ﮔﻠﻮﺑﺎل ﺟﻬﺖ ﭘﺮداﺧﺖ در سطوح دوم و ﺳﻮم ﺧﺪﻣﺖ مورد استفاده قرار میگیرد (16). شورای عالی بیمه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوبه ای را در سال 1377 با عنوان اعمال تعرفههای گلوبال تصویب نمود که به موجب آن، بازپرداخت 60 عمل جراحی به صورت گلوبال به تصویب رسید. اکنون در سال 1395 تعداد این اعمال به 92 عمل جراحی رسیده است (7). بنا به مصوبه 43 شورای عالی بیمه خدمات درمانی، با عنوان تعرفه های سرجمع(گلوبال) اعمال شایع جراحی، به تفکیک درجه ارزشیابی حاصل شده از انواع بیمارستان ها، تنظیم و جهت اجرا به کلیه بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی ابلاغ شده است (12).
مدیریت ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ ﮔﻠﻮﺑﺎل ﻳﻜﻲ از ﻣﻮارد ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﻲ در ﺑﺮﺧﻲ از ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺑﻪ ﺷﻤﺎر ﻣﻲرود. اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺑﻪ ﺑﺮرﺳﻲ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎی ﺧﺪﻣﺎت اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎر (ﻫﺰﻳﻨﻪوﻳﺰﻳﺖ، ﻣﺸﺎوره، ﺗﺨﺖروز، ﺧﺪﻣﺎت ﭘﺮﺳﺘﺎری،اﺗﺎق ﻋﻤﻞ، ﺣﻖاﻟﻌﻤﻞﺟﺮاح، ﺣﻖاﻟﻌﻤﻞ ﻛﻤﻚ ﺟﺮاح، دارو و ﻟﻮازم ﻣﺼﺮﻓﻲ اﺗﺎق ﻋﻤﻞ، ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﻲ، آزﻣﺎﻳﺶﻫﺎ و رادﻳﻮﻟﻮژی) ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺑﺎ ﺗﻌﺮﻓﻪﻫﺎی ﻣﺼﻮب ﮔﻠﻮﺑﺎل ﭘﺮداﺧﺘﻪاند (17). با توجه به اینکه منابع مالی بیمارستانها برای ارائه خدمات به بیماران محدود است و بخش اعظم هزینه درمان در بیمارستانها مربوط به اعمال جراحی و بستری بیماران میباشد از این رو، ارائه الگویی جهت مدیریت هزینههای مربوطه از اهمیت ویژهای برخوردار است (18).
یکی از مسایل مهم در عملکرد یک بیمارستان، مدیریت فرآیندهای مختلف ارائه خدمات درمانی به بیماران می باشد که در قالب هزینه های مختلف و سنگین در طول مسیر گردش بیمار در بیمارستان از ابتدای پذیرش و حضور آن تا هنگام ترخیص از بیمارستان نمود پیدا می کند. نظارت بر فرآیند اقدامات درمانی می تواند موجب مدیریت هزینه های تحمیل شده بر بیمارستان گردیده و این امر خود مستلزم آن است که مدیران بیمارستان نسبت به شناسایی و بررسی هزینه های خدمات ارائه شده به بیمار در هریک از فرآیندهای خدمات درمانی و محاسبه بهای تمام شده خدمات درمانی خود اقدام نمایند. مدیریت و کنترل هزینه های مربوط به بهای تمام شده هر یک از خدمات درمانی یک بیمارستان مهم می باشد و این امر در خدمات بستری گلوبال به مراتب از اهمیت ویژه و بالاتری برخوردار خواهد بود. لذا از آنجا که در مطالعات قبلی صورت گرفته تفاوت های قابل توجهی بین هزینه های واقعی و تعرفه گلوبال قید شده است در این پژوهش سعی شده است تا به پرسش اصلی زیر پاسخ داده شود: "الگوی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال در بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان به چه نحو است؟".
روش بررسی
مطالعه حاضر از لحاظ هدف کاربردی، از نظر زمان مقطعی و از نظر ماهیت دادهها، ترکیبی است که به صورت متوالی درقالب دو فاز کیفی و کمی در سال 1400 صورت پذیرفت. جامعه آماری در فاز کیفی (مصاحبه) شامل گروهی از خبرگان شامل مدیران ارشد و میانی بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان بودند که ویژگی آنها عبارت بود از: الف) آشنایی کامل با فرایندهای درمانی و مالی بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان، ب) آشنایی جامع با نظام گلوبال. جامعه آماری در قسمت کمی شامل مدیران ارشد و میانی و کارکنان بیمارستان بود. حجم نمونه در فاز کیفی، با توجه به اشباع اطلاعاتی، 33 نفر حاصـل شد. نمونههای اولیه به شیوه هدفمند انتخاب شدند و بنابر عدم شناخت کافی پژوهشگر نسبت به تمامی خبرگان، در ادامه کار از روش گلوله برفی برای شناسایی سایر خبرگان استفاده شد. تقریبا به ازای هر گویه 5 نفر، با این حساب از بین 400 نفر تعداد کل پرسنل و پزشکان شاغل در بیمارستان تعداد 250 نفر با توجه به تعداد 58 گویه و با معیارهای ورود ذیل انتخاب شدهاند:
1. اعضای تیم مدیریت اجرایی به عنوان مدیران ارشد بیمارستان به تعداد ۹ نفر به شیوه سرشماری
2. پزشکان متخصص زنان و بیهوشی جمعا به تعداد ۱۹ نفر به شیوه سرشماری
3. مسئولین بخش ها و واحدهای بیمارستان به تعداد ۲۰ نفر به شیوه سرشماری
پرستاران، ماماها، بهیاران و سایر پرسنل با تجربه بیمارستان و سابقه کار بالا جمعا به تعداد 202 نفر به شیوه تصادفی ساده انتخاب شدند. برای شناسایی عوامل اثرگذار در مدیریت هزینه پروندههای بستری نظام گلوبال، از راهنمای مصاحبه عمیق نیمهساختاریافته استفاده گردید که شامل 6 سوال باز پاسخ بود و شروع آن با سوالی از توضیح فرد در مورد خودش و در ادامه نظرات وی در مورد مدیریت هزینه در بیمارستان مورد پرسش قرار میگرفت . قبل از شروع مصاحبه، خلاصه‌ای از طرح پژوهش، نتایج بررسی پیشینه پژوهش، به همراه اهداف و سؤالات پژوهش جهت مطالعه و آمادگی اولیه برای مصاحبه‌شوندگان از طریق ایمیل ارسال و در ابتدای جلسه مصاحبه نیز در مورد کارهای انجام شده به طور مختصر توضیح داده شد. سپس نسبت به طرح سؤالات مصاحبه و انجام فرآیند مصاحبه اقدام گردید. به منظور ثبت دادههای کیفی و تمرکز بیشتر مصاحبه‌کننده بر فرآیند مصاحبه و با کسب اجازه از مصاحبه‌شوندگان، تمام مصاحبهها ضبط و از نکات کلیدی هر مصاحبه یادداشت‌‌برداری گردید. جهت اطمینان از روایی مصاحبهها، عوامل استنباط و استخراج شده از هر مصاحبه، با فرد مصاحبه شونده در میان گذاشته شد تا وی آنها را مطالعه و مورد تأیید یا اصلاح قرار دهد. برای محاسبه پایایی مصاحبه با روش توافق درون موضوعی دوکدگذار (ارزیاب)، از یکی از خبرگان حوزه مدیریت هزینه بیمارستانی درخواست شد تا بهعنوان همکار پژوهش(کدگذار) در پژوهش مشارکت کنند. آموزش ها و تکنیکهای لازم جهت کدگذاری مصاحبهها به ایشان انتقال داده شد. در هر کدام از مصاحبهها کدهایی که از نظر دو نفر با هم مشابه هستند، با عنوان توافق و کدهای غیر مشابه با عنوان عدم توافق مشخص شدند. در نهایت با کمک فرمول ذیل، میزان صحت و پایایی تحقیق مورد ارزیابی قرار گرفت (19).
با توجه به اینکه پایایی بین دو کدگذار با استفاده از فرمول بالا بیش از 60 درصد بود، قابلیت اعتماد کدگذاریها مورد تائید قرار گرفت.
در ادامه پرسشنامهای محقق ساخته با 60 گویه طراحی شد که پس از روایی صوری و محتوایی به 58 گویه کاهش یافت. شاخص روایی محتوا (CVI) و نسبت روایی محتوا (CVR) محاسبه شد که طبق نظرسنجی از 14 خبره در این بخش، مقادیر بدستآمده برای گویهها به ترتیب 79/0 و بیشتر از 51/0 بودند.
برای تحلیل دادههای حاصل از مصاحبهها، از روش تحلیل درونمایهای استفاده شد. تحلیل در پنج مرحله صورت گرفت: 1- آشناسازی (Familiarization)، 2- شناسایی یک چارچوب موضوعی (Identifying a thematic framework) ، 3- نمایه کردن (Indexing) ، 4- ترسیم جداول (Charting) ، 5- کشیدن نقشه و تفسیر (Mapping and interpretation) (20). پس از خواندن متن مصاحبهها، کوچکترین واحدهای تشکیلدهنده معنادار در جملات در قالب کد استخراج گردیدند. کدها چندین بار توسط پژوهشگران بازبینی و در صورت نیاز اصلاح شدند. سپس موضوعات و زیرموضوعات بر اساس کدهای استخراج شده مورد شناسایی قرار گرفتند و در قالب جدول تحلیلی ارائه شدند. در این بخش، صحت و دقت ویژگیهای شناساییشده از طریق پانل تخصصی مورد تأیید قرار گرفت. دادههای کیفی با کمک نرمافزار Atlas.ti تجزیه و تحلیل شد. به منظور بررسی برازش مدل طراحیشده از تحلیل عاملی اکتشافی و تأییدی با رویکرد حداقل مربعات جزئی و نرم افزارهای SPSS نسخه 21 و smartPLS نسخه 3 استفاده شد. کد تأییدیه اخلاق این مقاله IR.IAU.SEMNAN.REC.1399.002 میباشد.
یافته ها
در مطالعه حاضر پس از انجام مصاحبهها و کدگذاری اولیه، تعداد 240 کد اولیه استخراج گردید. با تحلیل و مقایسه مداوم کدها و دادههای خام براساس تشابهات و تفاوتها، کدهای مشابه در یک طبقه کنار هم قرار گرفته و دستهبندی اولیهای از کدها در 60 مفهوم بدست آمد. مصادیق و مفاهیم بدست آمده پس از ادغام در 15 مقوله فرعی و 6 مقوله اصلی به شرح جدول 1 تقسیم بندی شدند.
جدول 1: مقوله های اصلی و فرعی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال
بررسی سازهی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال نشان می دهد، مقدار KMO(کفایت نمونه برداری) برابر 739/0 و سطح معناداری آزمون کرویت بارتلت برابر 0009/0 است. بنابراین، علاوه بر کفایت نمونه برداری، اجرای تحلیل عاملی بر پایه ماتریس همبستگی مورد مطالعه نیز قابل توجیه بود. بر اساس نتایج تحلیل عاملی اکتشافی، ارزشهای ویژه 15 عامل مورد تحقیق بزرگتر مساوی 1 بود که به طور کلی، تقریبا 74 درصد از تغییرات کل را بر عهده داشتند. در میان آنها ارزش ویژه عامل اول برابر با 91/6، ارزش ویژه عامل دوم برابر با 75/4، عامل سوم برابر با 18/4، عامل چهارم 14/4، عامل پنجم 21/3، عامل ششم 46/2، عامل هفتم 39/2، عامل هشتم 35/2، عامل نهم 29/2، عامل دهم 21/2، عامل یازدهم 17/2، عامل دوازدهم 81/1، عامل سیزدهم 75/1، عامل چهاردهم 42/1 و عامل پانزدهم 35/1 بود.
مولفههای استخراجی براساس دوران وایماکس تعیین و گویههای مشخص به هر یک از آنها تعلق گرفت که بدین شرح نامگذاری شدند: 1. آگاهی مدیران ارشد (4 گویه)، 2. آگاهی پزشکان معالج (4 گویه)، 3. آگاهی پرسنل (4 گویه)، 4. حساسیت مدیران ارشد (3 گویه) 5. حساسیت پزشکان معالج (3 گویه) 6. حساسیت پرسنل (3 گویه) 7. ریسک پذیری و امنیت حرفه ای (4 گویه) 8. ریسک پذیری و انگیزه مزایای مادی ( 6 گویه) 9. کنترل و نظارت مدیران ارشد (4 گویه) 10. کنترل و نظارت مسئول فنی ( 3 گویه) 11. کنترل و نظارت مسئول بخش ( 3 گویه)، 12. تجربه و مهارت مدیران ارشد (3 گویه)، 13. تجربه و مهارت پزشکان (7 گویه)، 14. تجربه و مهارت پرسنل (4 گویه) و 15. قیمت دارو و خدمات (3 گویه) در نظر گرفته شده است.
بر طبق نظر فورنل و لارکر (1981) پایایی در روش PLS با استفاده از ضرایب بارهای عاملی، ضرایب آلفای کرونباخ و پایایی ترکیبی (Composite Reliability) سنجیده می شود. ملاک مناسب بودن ضرایب بارهای عاملی، 4/0 میباشد (20). در پژوهش حاضر همانگونه که از جدول 2 مشخص است تمامی ضرایب نشان از مناسب بودن این معیار دارد.
مدل از لحاظ هر سه معیار فوق الذکر در سطح بسیار خوبی قرار دارد. نتایج حاصل از روایی واگرا در جدول 3 بیانگر تایید این معیار است. نتایج بدستآمده نشان داد که مدلهای اندازهگیری از روایی (همگرا و واگرا) و پایایی (بار عاملی، ضریب پایایی ترکیبی و ضریب آلفای کرونباخ) مناسب برخوردار میباشد. در بررسی کلی مدل نیز مقدار SRMR ریشه میانگین مربعات باقیمانده استاندارد شده که یک مقدار تقریبی از نیکویی برازش مدل است برابر با 069/0 بوده که مقدار مناسب و قابل قبولی است. برازش مدل ساختاری نشان داد که ضرایب معناداری بزرگتر از 96/1 و معیار R2 از 67/0 بیشتر بود لذا مدل ساختاری از منظر این معیار نیز دارای برازش مناسبی میباشد (جدول 4).
مدل کلی شامل هر دو بخش مدل اندازه گیری و ساختاری می شود و با تایید برازش آن، بررسی برازش در یک مدل کامل می شود.
برای بررسی برازش مدل کلی تنها کافی است یک معیار به نام GOF سنجیده شود:
GOF = Communalities × R 2
با توجه به سه مقدار 01/0، 25/0 و 36/0 که بعنوان مقادیر ضعیف، متوسط و قوی برای GOF معرفی شده است (20). کلی
حصول مقدار 757/0 برای این معیار نشان از برازش مناسب مدل تحقیق می باشد.مدل کلی بدستآمده در شکل 1 نمایش داده شده است.
مولفههای استخراجی براساس دوران وایماکس تعیین و گویههای مشخص به هر یک از آنها تعلق گرفت که بدین شرح نامگذاری شدند: 1. آگاهی مدیران ارشد (4 گویه)، 2. آگاهی پزشکان معالج (4 گویه)، 3. آگاهی پرسنل (4 گویه)، 4. حساسیت مدیران ارشد (3 گویه) 5. حساسیت پزشکان معالج (3 گویه) 6. حساسیت پرسنل (3 گویه) 7. ریسک پذیری و امنیت حرفه ای (4 گویه) 8. ریسک پذیری و انگیزه مزایای مادی ( 6 گویه) 9. کنترل و نظارت مدیران ارشد (4 گویه) 10. کنترل و نظارت مسئول فنی ( 3 گویه) 11. کنترل و نظارت مسئول بخش ( 3 گویه)، 12. تجربه و مهارت مدیران ارشد (3 گویه)، 13. تجربه و مهارت پزشکان (7 گویه)، 14. تجربه و مهارت پرسنل (4 گویه) و 15. قیمت دارو و خدمات (3 گویه) در نظر گرفته شده است.
بر طبق نظر فورنل و لارکر (1981) پایایی در روش PLS با استفاده از ضرایب بارهای عاملی، ضرایب آلفای کرونباخ و پایایی ترکیبی (Composite Reliability) سنجیده می شود. ملاک مناسب بودن ضرایب بارهای عاملی، 4/0 میباشد (20). در پژوهش حاضر همانگونه که از جدول 2 مشخص است تمامی ضرایب نشان از مناسب بودن این معیار دارد.
مدل از لحاظ هر سه معیار فوق الذکر در سطح بسیار خوبی قرار دارد. نتایج حاصل از روایی واگرا در جدول 3 بیانگر تایید این معیار است. نتایج بدستآمده نشان داد که مدلهای اندازهگیری از روایی (همگرا و واگرا) و پایایی (بار عاملی، ضریب پایایی ترکیبی و ضریب آلفای کرونباخ) مناسب برخوردار میباشد. در بررسی کلی مدل نیز مقدار SRMR ریشه میانگین مربعات باقیمانده استاندارد شده که یک مقدار تقریبی از نیکویی برازش مدل است برابر با 069/0 بوده که مقدار مناسب و قابل قبولی است. برازش مدل ساختاری نشان داد که ضرایب معناداری بزرگتر از 96/1 و معیار R2 از 67/0 بیشتر بود لذا مدل ساختاری از منظر این معیار نیز دارای برازش مناسبی میباشد (جدول 4).
مدل کلی شامل هر دو بخش مدل اندازه گیری و ساختاری می شود و با تایید برازش آن، بررسی برازش در یک مدل کامل می شود.
برای بررسی برازش مدل کلی تنها کافی است یک معیار به نام GOF سنجیده شود:
با توجه به سه مقدار 01/0، 25/0 و 36/0 که بعنوان مقادیر ضعیف، متوسط و قوی برای GOF معرفی شده است (20). کلی
حصول مقدار 757/0 برای این معیار نشان از برازش مناسب مدل تحقیق می باشد.مدل کلی بدستآمده در شکل 1 نمایش داده شده است.
بحث و نتیجه گیری
مطالعه حاضر با هدف بررسی الگوی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال انجام شد. بر اساس نتایج پژوهش، مقولههای اطلاعات و آگاهی، حساسیت، ریسکپذیری و انگیزه، کنترل و نظارت، تجربه و مهارت، و عوامل خارج از اختیار بیمارستان به عنوان مقولههای اصلی مورد شناسایی قرار گرفتند. میرزایی و همکاران (3)، در مروری بر مشارکت دولتی- خصوصی در ارائه و ارتقاء خدمات در نظامهای سلامت 4 تم اصلی؛ مشارکت دولتی- خصوصی و پیشگیری، مشارکت دولتی- خصوصی و بیماری‌های عفونی و واگیر، مشارکت دولتی- خصوصی و بیماری‌های مزمن و مشارکت دولتی خصوصی و ارائه خدمات درمانی و بالینی، طراحی و اطلاعات را شناسایی نمودند. نتایج این تحقیق نشان داد در جایی که مشارکت دولتی- خصوصی از حمایت دولت برخوردار بوده و سازمان‌دهی شده باشد با موفقیت بیشتری عمل می‌کند. در اکثر مقالات میزان مشارکت بخش خصوصی و منافع آن مبهم بود. شفافسازی بیشتر در تعاملات بین این دو بخش سبب اعتماد بیشتر سیاستگذاران به مشارکت‌های دولتی- خصوصی میشود. نژادلباف و جاری (21)، در بررسی عدالت در نظام سلامت با تأکید بر تامین منابع مالی دریافتند که در هر سیستم اجتماعی سیاسی و نیز در هر موقعیت اجتماعی تفاوتهایی در وضعیت سلامت گروههای مختلف اجتماعی به چشم میخورد. این در حالی است که نظام سلامت باید بتواند با مدیریت هرچه بهتر هزینههای درمانی در زمان بیماری، خدمات متناسب با نوع و شدت بیماری را برای همه آحاد جامعه فراهم نماید. از آنجایی که عدالت در مراقبت سلامت به عنوان دسترسی مساوی به خدمات مراقبتی تلقی میشود و بحثهای عدالت در سطوح مختلف سیستمهای مراقبتهای بهداشتی در جریان میباشد، بنابراین پایش سالانه شاخصهای عدالت در سلامت به ویژه، عدالت در تامین مالی نظام سلامت بسیار ضروری بوده و می تواند دیدگاه مناسبی را به جهت سیاستگذاری و شناسایی نقاط ضعف و قوت سیاستهای اعمالشده فراهم آورد.
فضائلی و همکاران (15)، با تحلیل مشارکت مالی خانوارهای ایرانی در نظام سلامت از طریق تجزیه ضریب تمرکز توزیع مخارج درمانی با استفاده از اطلاعات هزینه- درآمد خانوارهای ایرانی، شاخصهای مربوط به توزیع هزینههای درمانی خانوارها بر اساس رویکرد درآمدی در سطح کل کشور را محاسبه و ضمن شناسایی عوامل موثر بر ضریب تمرکز مخارج درمانی، میزان اثرگذاری آنها را اندازه گرفتند. یافتههای این تحقیق نشان داد که شاخص تمرکز مخارج درمانی خانوار در ایران معادل 3318/0 بوده است، که مبین تصاعدی بودن وضعیت مشارکت خانوارها در تامین مالی نظام سلامت است. هم‌چنین در بررسی وضعیت توزیع مخارج زیرگروه‌های خدمات درمانی، مخارج دندان‌پزشکی با شاخص تمرکزی معادل 496/0 بیشترین نابرابری در توزیع مخارج درمانی را دارا میباشد. در بین عوامل بررسی شده، پرداخت بابت خدمات بستری، دارو و خدمات دندان‌پزشکی، بیشترین سهم را در افزایش ضریب تمرکز مخارج درمانی داشته‌اند. مهمترین عاملی که نقشی تعدیل‌کننده و کاهشی در ضریب تمرکز مخارج درمانی دارد، مخارج بیمه درمانی است. نتایج پژوهش بر این نکته تاکید می‌کند که بیمه‌های درمانی، می‌توانند نقشی موثر را در کاهش نابرابری توزیع هزینههای درمانی ایفا کنند.
آهنگر و همکاران (2)، سیاستهای کلیدی تأمین مالی سلامت با رویکرد انباشت و تسهیم ریسک برای ارتقای نظامهای سلامت در کشورهای فقیر و در حال توسعه: مناطق آفریقا و مدیترانۀ شرقی (مناطق WHO) را مورد مطالعه قرار دادند. «سیاستهای تأمین مالی سلامت در جهان، مکانیزم‌های انباشت و تسهیم ریسک (در تأمین مالی و یا مخارج سلامت در حوزههای بهداشت و پیشگیری، درمان و ارتقای سلامت جامعه) برای محافظت از مردم از این مانع مهم به مراقبتهای بهداشتی و ارتقای مراقبت های سلامت، اغلب با توجه ویژه به فقرا و افراد کم‌درآمد بهعنوان استراتژی کلیدی مطرح شد. دستاوردهای سلامت در بهبود شاخصهای سلامت مانند کاهش انواع مرگ و میر (کودکان، نوزادان، مادران و حتی بزرگ‌سالان) و هم چنین افزایش امید به زندگی (در بدو تولد و یا در سن ۶۰ سالگی) در جهان ناشی از عوامل متعددی از جمله افزایش سطح آموزش و سواد افراد (به‌ویژه مادران)، افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی و سایر عوامل اجتماعی و اقتصادی است. اما این دستاوردها در دنیا با افزایش چشمگیری در هزینههای بهداشتی همراه است؛ به‌طوری که از پیامدهای بار اصلی مالی رشد فزایندۀ مخارج کمرشکن سلامت، باعث شده است بیماران مجبور به پرداخت مستقیم (از جیب) بیشتر برای درمان شوند و این مسئله منجر به سقوط بسیاری از مردم (حدود ۱/۳ میلیارد نفر) به زیر خط فقر شود. چنین موضوعی به‌ویژه در کشورهای فقیر و درحال‌توسعه با سطوح درآمد پایین بیشتر دیده میشود. یکی از فاجعه بارترین و پیچیده‌ترین چالش‌هایی که بسیاری از کشورهای کم‌درآمد و یا کمتر از درآمد متوسط با آن مواجه میشوند، چگونگی تأمین مالی و فراهم کردن مراقبتهای سلامت برای بیش از حداقل یک میلیارد نفر از فقرا که در کشورهای فقیر (مثل آفریقا) و کشورهای کم درآمد (مناطق مدیترانۀ شرقی) زندگی می‌کنند، است. بیش از ۸۰٪ (در سال ۱۹۹۵) و ۶۵٪ (در سال ۲۰۱۴) از کل هزینههای خصوصی مراقبتهای سلامت در کشورهای کم‌درآمد از طریق پرداختهای مستقیم جیب از سوی بیماران تأمین میشود. نتایج نشان داد که هزینههای پزشکی (دارو و تجهیزات) بسیار بالا، علت عمدۀ هزینههای سلامت فاجعه‌بار و کمرشکن بخش سلامت در اکثر کشورهای فقیر است.
آقازاده و همکاران (13)، با مطالعه هزینه فایده دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی گلوبال شایع زنان در دو بیمارستان آموزشی- درمانی شهر تبریز و مقایسه هزینههای دارو و لوازم مصرفی اعمال جراحی گلوبال با تعرفه بیمه نشان دادند که مجموع هزینه دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی سزارین، میومکتومی، زایمان، هیسترکتومی و سقط به طور معناداری بیشتر و در عمل جراحی حاملگی نابجا به طور معناداری کمتر از تعرفه گلوبال برای این موارد میباشد. در اعمال جراحی سیستکتومی و کورتاژ تفاوت آماری معناداری در هزینه های دارو و لوازم مصرفی با تعرفه گلوبال مشاهده نشد.
با مقایسه دو بیمارستان، هزینه دارو و لوازم مصرفی بیمارستان A در اعمال جراحی سزارین، زایمان و میومکتومی به طور معناداری بیشتر از بیمارستان B بود. به نظر میرسد تعرفه دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی گلوبال، متناسب با هزینههای واقعی مربوطه در بیمارستانها نمیباشد و نیازمند بازنگری جهت جلوگیری از ضرر و زیان بیمارستانهای دولتی میباشد.
مهرالحسنی و همکاران (16)، دسترسی بهنگام افراد به خدمات سلامت مورد نیاز بدون تحمیل هیچگونه بار مالی، جهت تحقق سلامت در جامعه را بسیار ضروری دانستند. بر اساس نتایج حاصله، در پاسخگویی به بهبود وضعیت شاخصهای حفاظت مالی، سیاستها و برنامههای این حوزه در 10 مضمون در چهار طبقه جمعآوری منابع، مدیریت و انباشت منابع، تخصیص منابع و خرید راهبردی کالاها و خدمات شناسایی شد. از مهمترین سیاستها و برنامه‌ها میتوان به یکپارچهسازی صندوقهای بیمهای، افزایش منابع پایدار و تخصیص هدفمند یارانه‌ها، اولویتبندی خدمات سلامت، استقرار و بهبود نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد با تأکید بر یکسانسازی جزء حرفهای در بخش دولتی و خصوصی اشاره نمود. رسولیان (12)، در مطالعه راهبردهای تأمین مالی در طرح بیمه سلامت در ایران نشان دادند که راهبرد تامین مالی از طریق دریافت حق بیمه با وزن 259/0 در رتبه 1 اهمیت، راهبرد تامین مالی از طریق بودجه های دولتی با وزن 229/0در رتبه 2 اهمیت، راهبرد تامین مالی از طریق دریافتهای مالیاتی با وزن 191/0 در رتبه 3 اهمیت، راهبرد تامین مالی از سایر منابع متفرقه با وزن 171/0 در رتبه 4 اهمیت و راهبرد تامین مالی از طریق درآمدهای سازمانی با وزن 151/0 در رتبه 5 اهمیت قرار دارند. نتایج این تحقیق با آنچه که سایر محققین و حتی طراحان بیمه سلامت مطرح میسازند متفاوت است و از نظر خبرگان، تامین مالی این طرح بر دریافتی از بیمه گذاران تکیه دارد.
حسینی اشپلا و همکاران (10) از مقایسه هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال با سیستم بازپرداخت گذشتهنگر به این نتیجه دست یافتند که ساز و کار بازپرداخت هزینههای درمان یکی از عوامل مهمی است که به طور مستقیم و غیرمستقیم در مدیریت مالی و کنترل هزینههای بیمارستان تاثیرگذار است.
یافتهها نشان داد که حدود یک چهارم از پروندههای بیماران بستری در بیمارستان مورد مطالعه، پروندههای گلوبالی بودند. در این بیمارستان 62 درصد مواردگلوبال، در گروه اعمال زنان و زایمان، 20 درصد موارد در گروه اعمال جراحی عمومی و 18 درصد موارد در گروه اعمال جراحی چشم بود. در 86 درصد پروندهها، احتساب هزینه عمل جراحی با گلوبال به سود بیمارستان بوده است، که 91 درصد از این اختلاف هزینهها معنادار بودند. در بیش از 99 درصد موارد متوسط روزهای بستری کمتر از متوسط روزهای بستری استاندارد بود که در 64 درصد موارد، این اختلاف معنادار شد.
با توجه به کاهش مدت اقامت بیماران در اعمال جراحی گلوبال، بازنگری در این سیستم بازپرداخت ضروری به نظر میرسد و پیادهسازی سیستم بازپرداخت آینده نگر برای سایر تشخیصها و اعمال جراحی پیشنهاد میگردد.
چترروز و همکاران (5)، در مقایسه هزینههای صورت حساب های اعمال جراحی گلوبال با تعرفههای مصوب در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران دریافتند که از مجموع ۹۰ عمل جراحی مشمول تعرفه گلوبال، ۶۸ مورد در بیمارستانهای مورد پژوهش انجام شده بود. مقایسهی میانگین هزینهی بیمارستان با تعرفه گلوبال مصوب نشان داد که باستثنای تعداد ۷ عمل جراحی، در سایر موارد(۶۱ مورد) هزینهی اعمال جراحی بین ۳ تا ۳۱۲ درصد بیشتر از تعرفه گلوبال مصوب بود. بیشترین اختلاف (۳۱۲ درصد) مربوط به ترمیم تیغهی بینی با یا بدون کاشت غضروف (سپتوپلاستی) بود. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد تعرفه گلوبال واقعی نبوده و منجر به زیان بیمارستانها میگردد.
بنابراین پیشنهاد میگردد برای جلوگیری از زیان بیمارستانها در تعرفههای گلوبال، عواملی چون سن بیمار، وجود یا نبود بیماری همراه، شدت بیماری، مدت اقامت بیمار و نرخ تورم در کشور، در نظر گرفته شود.
مرجانی و خادمی (9)، در بررسی مقایسهای تفاوت هزینههای اعمال جراحی عمومی (گلوبال) در بیمارستانهای ملکی سازمان تأمین اجتماعی نشان دادند که مدیریت هزینههای بستری توسط بیمارستانها در اکثر بیمارستانهای ملکی سازمان مغفول مانده است. به طوریکه دامنه تغییرات اجزای هزینهای بیمارستانها علیرغم یکسان بودن شرایط، دستورالعملها، و تعرفهها بسیار متغیر است.
مطالعه حاضر نشان داد که مدل مدیریت هزینه از برازش مناسبی
برخوردار است و به خوبی از سوی مقولههای اصلی و فرعی مورد تبیین قرار میگیرد. به طوری که اطلاعات و آگاهی، حساسیت، ریسکپذیری و انگیزه، کنترل و نظارت، تجربه و مهارت، و عوامل خارج از اختیار بیمارستان بر مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال در بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان موثرند. بنابر نتایج بدست آمده، مدلهای اندازهگیری، مدل ساختاری و مدل کلی پژوهش از برازش خوبی برخوردار بودند و بدین ترتیب مدل مدیریت هزینه مورد تایید قرار گرفت.
تعارض در منافع
نویسندگان مقاله تعهد مینمایند هیچگونه تضاد منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدر دانی
از کلیه افرادی که در اجرای این مطالعه ما را یاری نموده اند، نهایت تشکر و سپاسگزاری را داریم.
مطالعه حاضر با هدف بررسی الگوی مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال انجام شد. بر اساس نتایج پژوهش، مقولههای اطلاعات و آگاهی، حساسیت، ریسکپذیری و انگیزه، کنترل و نظارت، تجربه و مهارت، و عوامل خارج از اختیار بیمارستان به عنوان مقولههای اصلی مورد شناسایی قرار گرفتند. میرزایی و همکاران (3)، در مروری بر مشارکت دولتی- خصوصی در ارائه و ارتقاء خدمات در نظامهای سلامت 4 تم اصلی؛ مشارکت دولتی- خصوصی و پیشگیری، مشارکت دولتی- خصوصی و بیماری‌های عفونی و واگیر، مشارکت دولتی- خصوصی و بیماری‌های مزمن و مشارکت دولتی خصوصی و ارائه خدمات درمانی و بالینی، طراحی و اطلاعات را شناسایی نمودند. نتایج این تحقیق نشان داد در جایی که مشارکت دولتی- خصوصی از حمایت دولت برخوردار بوده و سازمان‌دهی شده باشد با موفقیت بیشتری عمل می‌کند. در اکثر مقالات میزان مشارکت بخش خصوصی و منافع آن مبهم بود. شفافسازی بیشتر در تعاملات بین این دو بخش سبب اعتماد بیشتر سیاستگذاران به مشارکت‌های دولتی- خصوصی میشود. نژادلباف و جاری (21)، در بررسی عدالت در نظام سلامت با تأکید بر تامین منابع مالی دریافتند که در هر سیستم اجتماعی سیاسی و نیز در هر موقعیت اجتماعی تفاوتهایی در وضعیت سلامت گروههای مختلف اجتماعی به چشم میخورد. این در حالی است که نظام سلامت باید بتواند با مدیریت هرچه بهتر هزینههای درمانی در زمان بیماری، خدمات متناسب با نوع و شدت بیماری را برای همه آحاد جامعه فراهم نماید. از آنجایی که عدالت در مراقبت سلامت به عنوان دسترسی مساوی به خدمات مراقبتی تلقی میشود و بحثهای عدالت در سطوح مختلف سیستمهای مراقبتهای بهداشتی در جریان میباشد، بنابراین پایش سالانه شاخصهای عدالت در سلامت به ویژه، عدالت در تامین مالی نظام سلامت بسیار ضروری بوده و می تواند دیدگاه مناسبی را به جهت سیاستگذاری و شناسایی نقاط ضعف و قوت سیاستهای اعمالشده فراهم آورد.
فضائلی و همکاران (15)، با تحلیل مشارکت مالی خانوارهای ایرانی در نظام سلامت از طریق تجزیه ضریب تمرکز توزیع مخارج درمانی با استفاده از اطلاعات هزینه- درآمد خانوارهای ایرانی، شاخصهای مربوط به توزیع هزینههای درمانی خانوارها بر اساس رویکرد درآمدی در سطح کل کشور را محاسبه و ضمن شناسایی عوامل موثر بر ضریب تمرکز مخارج درمانی، میزان اثرگذاری آنها را اندازه گرفتند. یافتههای این تحقیق نشان داد که شاخص تمرکز مخارج درمانی خانوار در ایران معادل 3318/0 بوده است، که مبین تصاعدی بودن وضعیت مشارکت خانوارها در تامین مالی نظام سلامت است. هم‌چنین در بررسی وضعیت توزیع مخارج زیرگروه‌های خدمات درمانی، مخارج دندان‌پزشکی با شاخص تمرکزی معادل 496/0 بیشترین نابرابری در توزیع مخارج درمانی را دارا میباشد. در بین عوامل بررسی شده، پرداخت بابت خدمات بستری، دارو و خدمات دندان‌پزشکی، بیشترین سهم را در افزایش ضریب تمرکز مخارج درمانی داشته‌اند. مهمترین عاملی که نقشی تعدیل‌کننده و کاهشی در ضریب تمرکز مخارج درمانی دارد، مخارج بیمه درمانی است. نتایج پژوهش بر این نکته تاکید می‌کند که بیمه‌های درمانی، می‌توانند نقشی موثر را در کاهش نابرابری توزیع هزینههای درمانی ایفا کنند.
آهنگر و همکاران (2)، سیاستهای کلیدی تأمین مالی سلامت با رویکرد انباشت و تسهیم ریسک برای ارتقای نظامهای سلامت در کشورهای فقیر و در حال توسعه: مناطق آفریقا و مدیترانۀ شرقی (مناطق WHO) را مورد مطالعه قرار دادند. «سیاستهای تأمین مالی سلامت در جهان، مکانیزم‌های انباشت و تسهیم ریسک (در تأمین مالی و یا مخارج سلامت در حوزههای بهداشت و پیشگیری، درمان و ارتقای سلامت جامعه) برای محافظت از مردم از این مانع مهم به مراقبتهای بهداشتی و ارتقای مراقبت های سلامت، اغلب با توجه ویژه به فقرا و افراد کم‌درآمد بهعنوان استراتژی کلیدی مطرح شد. دستاوردهای سلامت در بهبود شاخصهای سلامت مانند کاهش انواع مرگ و میر (کودکان، نوزادان، مادران و حتی بزرگ‌سالان) و هم چنین افزایش امید به زندگی (در بدو تولد و یا در سن ۶۰ سالگی) در جهان ناشی از عوامل متعددی از جمله افزایش سطح آموزش و سواد افراد (به‌ویژه مادران)، افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی و سایر عوامل اجتماعی و اقتصادی است. اما این دستاوردها در دنیا با افزایش چشمگیری در هزینههای بهداشتی همراه است؛ به‌طوری که از پیامدهای بار اصلی مالی رشد فزایندۀ مخارج کمرشکن سلامت، باعث شده است بیماران مجبور به پرداخت مستقیم (از جیب) بیشتر برای درمان شوند و این مسئله منجر به سقوط بسیاری از مردم (حدود ۱/۳ میلیارد نفر) به زیر خط فقر شود. چنین موضوعی به‌ویژه در کشورهای فقیر و درحال‌توسعه با سطوح درآمد پایین بیشتر دیده میشود. یکی از فاجعه بارترین و پیچیده‌ترین چالش‌هایی که بسیاری از کشورهای کم‌درآمد و یا کمتر از درآمد متوسط با آن مواجه میشوند، چگونگی تأمین مالی و فراهم کردن مراقبتهای سلامت برای بیش از حداقل یک میلیارد نفر از فقرا که در کشورهای فقیر (مثل آفریقا) و کشورهای کم درآمد (مناطق مدیترانۀ شرقی) زندگی می‌کنند، است. بیش از ۸۰٪ (در سال ۱۹۹۵) و ۶۵٪ (در سال ۲۰۱۴) از کل هزینههای خصوصی مراقبتهای سلامت در کشورهای کم‌درآمد از طریق پرداختهای مستقیم جیب از سوی بیماران تأمین میشود. نتایج نشان داد که هزینههای پزشکی (دارو و تجهیزات) بسیار بالا، علت عمدۀ هزینههای سلامت فاجعه‌بار و کمرشکن بخش سلامت در اکثر کشورهای فقیر است.
آقازاده و همکاران (13)، با مطالعه هزینه فایده دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی گلوبال شایع زنان در دو بیمارستان آموزشی- درمانی شهر تبریز و مقایسه هزینههای دارو و لوازم مصرفی اعمال جراحی گلوبال با تعرفه بیمه نشان دادند که مجموع هزینه دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی سزارین، میومکتومی، زایمان، هیسترکتومی و سقط به طور معناداری بیشتر و در عمل جراحی حاملگی نابجا به طور معناداری کمتر از تعرفه گلوبال برای این موارد میباشد. در اعمال جراحی سیستکتومی و کورتاژ تفاوت آماری معناداری در هزینه های دارو و لوازم مصرفی با تعرفه گلوبال مشاهده نشد.
با مقایسه دو بیمارستان، هزینه دارو و لوازم مصرفی بیمارستان A در اعمال جراحی سزارین، زایمان و میومکتومی به طور معناداری بیشتر از بیمارستان B بود. به نظر میرسد تعرفه دارو و لوازم مصرفی در اعمال جراحی گلوبال، متناسب با هزینههای واقعی مربوطه در بیمارستانها نمیباشد و نیازمند بازنگری جهت جلوگیری از ضرر و زیان بیمارستانهای دولتی میباشد.
مهرالحسنی و همکاران (16)، دسترسی بهنگام افراد به خدمات سلامت مورد نیاز بدون تحمیل هیچگونه بار مالی، جهت تحقق سلامت در جامعه را بسیار ضروری دانستند. بر اساس نتایج حاصله، در پاسخگویی به بهبود وضعیت شاخصهای حفاظت مالی، سیاستها و برنامههای این حوزه در 10 مضمون در چهار طبقه جمعآوری منابع، مدیریت و انباشت منابع، تخصیص منابع و خرید راهبردی کالاها و خدمات شناسایی شد. از مهمترین سیاستها و برنامه‌ها میتوان به یکپارچهسازی صندوقهای بیمهای، افزایش منابع پایدار و تخصیص هدفمند یارانه‌ها، اولویتبندی خدمات سلامت، استقرار و بهبود نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد با تأکید بر یکسانسازی جزء حرفهای در بخش دولتی و خصوصی اشاره نمود. رسولیان (12)، در مطالعه راهبردهای تأمین مالی در طرح بیمه سلامت در ایران نشان دادند که راهبرد تامین مالی از طریق دریافت حق بیمه با وزن 259/0 در رتبه 1 اهمیت، راهبرد تامین مالی از طریق بودجه های دولتی با وزن 229/0در رتبه 2 اهمیت، راهبرد تامین مالی از طریق دریافتهای مالیاتی با وزن 191/0 در رتبه 3 اهمیت، راهبرد تامین مالی از سایر منابع متفرقه با وزن 171/0 در رتبه 4 اهمیت و راهبرد تامین مالی از طریق درآمدهای سازمانی با وزن 151/0 در رتبه 5 اهمیت قرار دارند. نتایج این تحقیق با آنچه که سایر محققین و حتی طراحان بیمه سلامت مطرح میسازند متفاوت است و از نظر خبرگان، تامین مالی این طرح بر دریافتی از بیمه گذاران تکیه دارد.
حسینی اشپلا و همکاران (10) از مقایسه هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال با سیستم بازپرداخت گذشتهنگر به این نتیجه دست یافتند که ساز و کار بازپرداخت هزینههای درمان یکی از عوامل مهمی است که به طور مستقیم و غیرمستقیم در مدیریت مالی و کنترل هزینههای بیمارستان تاثیرگذار است.
یافتهها نشان داد که حدود یک چهارم از پروندههای بیماران بستری در بیمارستان مورد مطالعه، پروندههای گلوبالی بودند. در این بیمارستان 62 درصد مواردگلوبال، در گروه اعمال زنان و زایمان، 20 درصد موارد در گروه اعمال جراحی عمومی و 18 درصد موارد در گروه اعمال جراحی چشم بود. در 86 درصد پروندهها، احتساب هزینه عمل جراحی با گلوبال به سود بیمارستان بوده است، که 91 درصد از این اختلاف هزینهها معنادار بودند. در بیش از 99 درصد موارد متوسط روزهای بستری کمتر از متوسط روزهای بستری استاندارد بود که در 64 درصد موارد، این اختلاف معنادار شد.
با توجه به کاهش مدت اقامت بیماران در اعمال جراحی گلوبال، بازنگری در این سیستم بازپرداخت ضروری به نظر میرسد و پیادهسازی سیستم بازپرداخت آینده نگر برای سایر تشخیصها و اعمال جراحی پیشنهاد میگردد.
چترروز و همکاران (5)، در مقایسه هزینههای صورت حساب های اعمال جراحی گلوبال با تعرفههای مصوب در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران دریافتند که از مجموع ۹۰ عمل جراحی مشمول تعرفه گلوبال، ۶۸ مورد در بیمارستانهای مورد پژوهش انجام شده بود. مقایسهی میانگین هزینهی بیمارستان با تعرفه گلوبال مصوب نشان داد که باستثنای تعداد ۷ عمل جراحی، در سایر موارد(۶۱ مورد) هزینهی اعمال جراحی بین ۳ تا ۳۱۲ درصد بیشتر از تعرفه گلوبال مصوب بود. بیشترین اختلاف (۳۱۲ درصد) مربوط به ترمیم تیغهی بینی با یا بدون کاشت غضروف (سپتوپلاستی) بود. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد تعرفه گلوبال واقعی نبوده و منجر به زیان بیمارستانها میگردد.
بنابراین پیشنهاد میگردد برای جلوگیری از زیان بیمارستانها در تعرفههای گلوبال، عواملی چون سن بیمار، وجود یا نبود بیماری همراه، شدت بیماری، مدت اقامت بیمار و نرخ تورم در کشور، در نظر گرفته شود.
مرجانی و خادمی (9)، در بررسی مقایسهای تفاوت هزینههای اعمال جراحی عمومی (گلوبال) در بیمارستانهای ملکی سازمان تأمین اجتماعی نشان دادند که مدیریت هزینههای بستری توسط بیمارستانها در اکثر بیمارستانهای ملکی سازمان مغفول مانده است. به طوریکه دامنه تغییرات اجزای هزینهای بیمارستانها علیرغم یکسان بودن شرایط، دستورالعملها، و تعرفهها بسیار متغیر است.
مطالعه حاضر نشان داد که مدل مدیریت هزینه از برازش مناسبی
برخوردار است و به خوبی از سوی مقولههای اصلی و فرعی مورد تبیین قرار میگیرد. به طوری که اطلاعات و آگاهی، حساسیت، ریسکپذیری و انگیزه، کنترل و نظارت، تجربه و مهارت، و عوامل خارج از اختیار بیمارستان بر مدیریت هزینه پروندههای بستری در نظام گلوبال در بیمارستان تک تخصصی زنان و زایمان نیک نفس رفسنجان موثرند. بنابر نتایج بدست آمده، مدلهای اندازهگیری، مدل ساختاری و مدل کلی پژوهش از برازش خوبی برخوردار بودند و بدین ترتیب مدل مدیریت هزینه مورد تایید قرار گرفت.
تعارض در منافع
نویسندگان مقاله تعهد مینمایند هیچگونه تضاد منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدر دانی
از کلیه افرادی که در اجرای این مطالعه ما را یاری نموده اند، نهایت تشکر و سپاسگزاری را داریم.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
