دوماهنامه علمی پژوهشی

مقدمه

بیماری های مزمن باعث 60 درصد از مرگ و میرها در جهان هستند. یکی ازاین بیماری های مزمن فشارخون بالا است که به کشنده ی خاموش معروف است واغلب بدون علامت بروز می یابد و مشکلی جهانی محسوب می شود(1). براساس تعریف JNC 7فشار سیستولیک بیشتر یا مساوی 140میلی متر جیوه و یا فشار دیاستولیکی بیشتر یا مساوی 90 میلیمتر جیوه به عنوان هیپرتانسیون در نظر گرفته می شود(2)

پرفشاری خون با بیماری های مثل سکته قلبی، سکته مغزی، نارسایی احتقانی قلب، بیماری های عروق محیطی وعروق کرونر قلب ارتباط دارد(3). شیوع فشارخون در ایران 23 درصد است که در صورت درمان نشدن 50 درصداز این بیماران دراثر بیماری های عروق کرونرقلب، 33درصد در اثرسکته های مغزی، 10 تا 15درصد دراثر نارسایی کلیه فوت خواهند کرد. با وجود این که بیماری ماهیت مزمنی دارد، اما قابل پیشگیری است ومی توان با اصلاح شیوه زندگی، رعایت رژیم غذایی و بهبود رفتارهای خودمراقبتی آن راکنترل کرد(1).

درایران طرح بسیج ملی کنترل فشارخون در27اردیبشت 1398مصادف باروزجهانی کنترل فشارخون، باهدف شناسایی، درمان وکنترل این بیماری انجام شد.

فشارخون افراد بالای30 سال، بیماران کلیوی و تمامی زنان باردار اندازه گیری شد. شعاراین کمپین( فشارخون بدانیم واقدام کنیم)بود. نتایج به دست آمده دراین کمپین حاکی ازآن بودکه30میلیون و ۵۴۰ هزار و ۷۳۷ نفردراین طرح فشارخونشان ثبت شد. ۱۵ میلیون و ۱۲ هزارو ۶۹۳ نفرفشارشان طبیعی بود۳ میلیون و ۷۰۶ هزار و ۵۱۳ نفرفشارخون بالاداشتند و بیش از ۲ میلیون و۳۰۰ هزار فشارخون جدید شناسایی شد. نتایج کمپین در خراسان رضوی نیز حاکی از شناسایی 66 هزار نفر بیمار جدید بود(4). که این نتایج اهمیت پیشگیری و کنترل این بیماری را پیش از قبل آشکار می سازد. فرآیند خودمراقبتی در این بیماری شامل: کنترل منظم فشارخون،کاهش نمک مصرفی، عدم مصرف سیگار، انجام ورزش، دوری از فشارهای روحی و روانی، تغذیه سالم و کاهش وزن می باشد(5).

اما متاسفانه با وجود تاکید فراوان بر رعایت رفتارهای خودمراقبتی توسط پزشکان و دیگر مراقبان سلامت، کمتر از نیمی از بیماران قلبی فعالیت جسمی منظم دارند، کم تر از 40 درصد از رژیم دارویی خود تبعییت می کنند و وزن خود را کنترل می کنند و کم تر از 10 درصد این بیماران رزیم غذایی کم نمک دارند(6). درمان این بیماران بدون مشارکت خود بیمار و انجام برخی فعالیت های مراقبت از خود نمی تواند به اندازه کافی موثر باشد و نتایج دلخواه درمان حاصل گردد(7). خودمراقبتی و خودکارآمدی از مفاهیم کلیدی در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن است. خودکارآمدی به معنای اطمینان و باور فرد از توانمندی در انجام رفتارهای مراقبت از خود در شرایط خاص است. خودکارآمدی به معنای بخش مستقلی از مهارت های اساسی فرد عمل می کند و پیش نیاز مهم رفتارمحسوب می شود(8).

افراد دارای سطح خودکارآمدی بالاتر فعالانه در برنامه مراقبت از خود شرکت می کنند و در کنترل بیماری موفق تر هستند(9). خوشبختانه با برنامه تحول نظام سلامت و با تشکیل گروه های خودیار در زمینه ارتقا رفتارهای خودمراقبتی و بهبود کیفیت زندگی بیماران مزمن هم چون مبتلایان به بیماری سرطان، قلبی عروقی، تنفسی، فشارخون، چاقی و دیابت و سایر بیماری ها اقدامات قابل توجهی انجام شده است. خودیاری فرآیندی خودجوش است که در آن افرادی که مشکل یا آرمانی مشابه دارد به یکدیگر کمک می کنند تا سلامت شان ارتقا یابد و از تاثیر بیماری و آسیب کاسته شود و افراد در حد امکان به زندگی سالم و طبیعی خود باز گردند.گروه های خودیار عبارتند از گروه های باز، خودگردان و کوچکی که به فواصل منظمی یکدیگر را ملاقات می کنند و فعالیت اصلی آن ها کمک دوجانبه است ( حمایت اجتماعی به صورت عملی و روان شناختی)(4). لذاپژوهش حاضر با هدف تعیین تاثیرآموزش مبتنی بر نظریه خودکارآمدی بررفتارهای خودمراقبتی گروه های خودیارفشارخون در مراکزخدمات جامع سلامت شهر مشهد در سال1398انجام شد.

روش بررسی

این پژوهش  مطالعه ای نیمه تجربی با  گروه کنترل و آزمون بود که در سال  1398 از بین  تمامی بیماران زن  مبتلا  به فشارخون بالا که در مرکزخدمات جامع سلامت شهید هاشمی نژاد مشهد پرونده داشتند انتخاب شدند تمامی شرکت کنندگان فرم رضایت نامۀ آگاهانه را تکمیل و امضاء کردند. معیارهای ورود به مطالعه : (الف )داشتن سن بین 30 تا 65 سال(ب)داشتن فشارخون بالا (فشارخون سیستولیک140میلیمترجیوه یا بالاتر وفشارخون دیاستولیک 90 میلیمتر جیوه و بالاتر) (10). (ج)عدم سابقه بیماری های مزمن همراه دیگر هم چون دیابت، بیماری های روماتیسمی و استخوانی عضلانی اثبات شده، بیماری های تنفسی مزمن(آمفیزم وآسم)بود.

معیار های خروج از مطالعه :(الف)عدم تمایل شخصی به ادامه همکاری (ب) سکته های مغزی و قلبی و یا بروز سایر عوارض فشارخون، مرگ به هر دلیل بود(4).

در این پژوهش براساس معیارهای ورود به مطالعه تعداد 80 بیمار به شکل تصادفی انتخاب و به صورت تصادفی دردو گروه آزمون کنترل وارد شدند. حجم نمونه براساس معیارهای ورود به مطالعه با توجه به مقاله اقبالی و همکاران(11)که در آن میانگین خود مراقبتی درگروه کنترل 6/4 ±3/46 و گروه آزمون 9/4 ± 4/66 با  اطمینان 95 درصدو توان 90درصد محاسبه گردید که حداقل 34 نفر به دست آمد. که با در نظر گرفتن ریزش20 درصداین مقدار به 40 نفردر هرگروه افزایش یافت.

در این مطالعه، جمع آوری اطلاعات با استفاده از پرسشنامه سه قسمتی صورت گرفت.این پرسشنامه به روش مصاحبه با بیماران یا به صورت خودگزارش دهی توسط آنها تکمیل گردید. بخش اول اطلاعات جمعیت شناختی شامل سن، جنس، شغل، سطح تحصیلات، سطح درآمد، تعدادفرزند، سابقه بیماری فشارخون در خانواده، وضعیت تاهل، مدت زمان بیماری در فرد بود.

بخش دوم پرسشنامه استاندارد خود مراقبتی بیماران فشارخون (Hypertension Self-Care Profile) HTN-SCP بود که

مشتمل بر20 عبارت می باشد و بر روی رفتارهای خودمراقبتی بیماران مبتلا به پرفشاری خون از قبیل رژیم غذایی کم چربی وکم نمک، عدم استعمال سیگار وقلیان، خودپایشی فشارخون،کنترل وزن، مراجعه مکرربه پزشک وکاهش استرس تمرکز می کند.(برای مثال در روز 5 وعده یا بیشتر میوه و

سبزیجات مصرف می کنید)که پاسخ ها به صورت لیکرت 4 گزینه ای، همیشه (نمره4)، تا به ندرت یا هرگز (نمره 1) چیده شده اند. نمرات کلی بین 20 تا 80 متغییر است وکسب نمره بیشتر به منزله خودمراقبتی بیشتراست. عبارت های 12 و 13 دارای نمره گذاری معکوس بودند. براساس نتایج حاصله ضریب آلفای کرونباخ برای کل ابزار865/0بود.

بخش سوم پرسشنامه استاندارد خودکارآمدی بیماران فشارخون ( Hypertension Self-Care Profile) HTN-SCPبود.که بر اساس سوالات پرسشنامه استاندارد خود مراقبتی فشارخون و مشتمل بر بخش های مدیریت بیماری (برای مثال عبارت چه قدر به خوداطمینان دارید که وزن تان راپایین نگه دارید) و بخش تبعیت ازدرمان(برای مثال عبارت چه قدر به خوداطمینان دارید که فشارخون تان رادر منزل کنترل کنید) و بخش رژیم های غذایی(برای مثال عبارت چه قدر به خوداطمینان دارید که مصرف چربی ها را محدود کنید) می باشد. این ابزار دارای 17 عبارت است که پاسخ های آن درمقیاس لیکرت چهارگزینه ای کاملا مطمئنم(نمره 4)،تامطمئن نیستم( نمره1)چیده شده است. مجموع نمرات کسب شده بین 17 تا 68 متغییر است که کسب نمره بالاتر به منزله خودکارآمدی بیشتر است.

پایایی کلی ابزاربااستفاده ازضریب آلفای کرونباخ 822/0و با استفاده از تست مجدد 957/0بود. پایایی و روایی این پرسشنامه ها درایران توسط آقای دکتر رضا قانعی و همکاران(2018)تایید شده است (12, 13).

اطلاعات به دست آمده با استفاده ازآزمون های آماری کلموگروف اسمیرنوف، تی مستقل، من ویتنی،کای دو، دقیق فیشر، آزمون فریدمن، اندازه های تکراری ، آنالیزکوواریانس، توسط نرم افزارSPSS نسخه20 مورد تجزیه وتحلیل آماری قرارگرفت. در همه آزمون هاسطح معنی داری 05/0بود.

در این مطالعه مداخله آموزشی با تشکیل گروه خودیاراز بین بیماران مبتلا به فشارخون بالا که در گروه آزمون قرارداشتند صورت گرفت.

همانطور که اشاره شد گروه های خودیار عبارتنداز گروه های باز، خودگردان و با مشکل مشترک (بیماری)که به فواصل منظمی یکدیگررا ملاقات می کنند. تعداد اعضای گروه بین 5-15 نفرهستند که فعالیت اصلی آنها کمک دوجانبه است (حمایت اجتماعی به صورت عملی وروان شناختی).

جلسات آموزشی با استفاده از توان و تجربه خود بیماران و باهدایت اولیه مربی بر مبنای فاکتورهای موثر برارتقای خودکارآمدی( تجربه موفق، تجارب جانشینی، ترغیب کلامی و برانگیختگی فیزیولوژیکی)برگزارشد.

 جلسات آموزشی شامل 6 جلسه 120دقیقه ای به مدت 6 هفته که با روش های بارش افکار، بحث گروهی، سخنرانی، نمایش عملی و برنامه علمی تفریحی(جشنواره غذای سالم، پیاده روی گروهی) برگزارشد.

شرکت کنندگان در گروه آزمون یک ماه و سه ماه پس از مداخله آموزشی ارزیابی شدند. و گروه کنترل جز آموزش های روتین هیچ گونه آموزش دیگری را دریافت نکردند. 

به منظور رعایت ملاحظات اخلاقی، هدف و ماهیت تحقیق برای افراد مورد مطالعه توضیح داده شد؛ لذا ورود به مطالعه داوطلبانه بود.

 به افراد مورد مطالعه از محرمانه بودن اطلاعات اطمینان داده شد. حق انصراف برای افراد تحت مطالعه آزاد گذاشته شده بود. در پایان دوره برای گروه کنترل؛ همان مطالب آموزشی  گروه آزمون ارائه گردید و پمفلت آموزشی در اختیار آنها قرار گرفت.   جزئیات مداخله آموزشی در(جدول 1)ارائه شده است.

قابل ذکراست که این مطالعه با کد IR. MUMS. REC. 1398. 162 به تصویب کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی مشهد رسیده است. داده ها بارضایت آگاهانه ازهمه شرکت کنندگان جمع آوری شده است.

جدول1:شرح جلسات آموزشی گروه های خودیار

یافته ها

توزیع تمامی متغیرهای کمی در دوگروه کنترل و مداخله بررسی شد که اکثر متغیرها در حداقل یکی ازدوگروه توزیع نرمال نداشتند(05/0>P). براساس نتایج مطالعه میانگین و انحراف معیارسن شرکت کنندگان در گروه مداخله 05/9±97/51 ودرگروه کنترل 19/11±2/48 سایراطلاعات جمعیت شناسی شرکت کنندگان در جدول (2)ذکر شده است.

متغیرهای سن(1/0=P)،مدت زمان بیماری در فرد (7/0=P) و تعداد جلسات دریافت مشاوره (08/0=P)دردو گروه کنترل و مداخله تفاوت معنی داری نداشتند(جدول 2).

درگروه مداخله برعکس گروه کنترل اکثرافراد(55 درصد)سابقه بیماری در مادرداشتند و تفاوت معنی داری در سابقه­ی بیماری در مادر بین گروه مداخله وکنترل وجود داشت(01/0=p).بیشتر افراد شرکت کننده در گروه کنترل و مداخله سابقه مصرف دارو

داشتند که تفاوت معنی داری بین گروه کنترل و مداخله از لحاظ مصرف دارو وجود داشت (02/0= P).سایر متغیرهای جمعیت شناختی در بین دو گروه تفاوت معنی داری نداشتند(جدول 3).

قبل از مداخله نمره خودمراقبتی تفاوت معنی داری بین گروه مداخله و کنترل نداشته است (08/0= P) اما بلافاصله و سه ماه بعدازمداخله تفاوت معنی داری بین گروه هاوجودداشت (001/0>P). قبل از مداخله نمره خودکارآمدی تفاوت معنی داری بین گروه مداخله وکنترل نداشته است (35/0= P) اما بلافاصله و سه  ماه  بعد از مداخله تفاوت معنی داری بین گروه هاوجودداشت (001/0>P). (جدول 4)

قبل از مداخله تفاوت معنی داری بین گروه مداخله وکنترل از لحاظ کنترل فشارخون وجود نداشته است (15/0= P). بلافاصله بعداز مداخله فشارخون اختلاف معنی داری بین گروه مداخله و کنترل داشت(007/0= P) به طوری که 5/57 درصداز بیماران در گروه مداخله فشارخون کنترل شده داشتند ودر گروه کنترل فقط 5/27 درصد فشارخون کنترل شده داشتند.

سه ماه بعد از مداخله نیز تفاوت معنی داری از لحاظ فشارخون بین دو گروه وجود داشت(001/0>