دوماهنامه علمی پژوهشی

 مقدمه

توکسوپلاسموز بیماری شایع تمام مهره داران خونگرم و انسان است. عامل آن تک یاخته ای به نام توکسوپلاسما گوندی است که یک انگل اجباری داخل سلولی است  (1،2). توکسوپلاسموز بیماری است که توسط عفونت با پارازیت داخل سلولی اجباری ایجاد می‌شود. اولین بار در سال 1908 این بیماری کشف شد. عفونت  حادی که پس از تولد ایجاد می‌شود ممکن است بی‌علامت باشد ولی مکرراً به بقای مزمن کیست در بافت‌های میزبان می‌انجامد. هم ‌توکسوپلاسموز حاد و هم مزمن می‌توانند منجر به بیماری‌های بالینی شامل لنفادنوپاتی انسفالیت میوکاردیت و پنومونیت شوند. توکسو پلاسموز مادرزادی عفونت نوزادی است که در اثر عبور انگل از جفت به جنین ایجاد می‌شود. این نوزادان اغلب در هنگام تولد بی‌نشانه هستند ولی متعاقباً ممکن است به طیف وسیعی از علایم و نشانه‌های بالینی شامل کوریورتینت – استرابیسم- صرع و عقب ماندگی پسیکوموتور دچار شوند.. توکسوپلاسما گوندی یکی از شایع­ترین عفونتهای انگلی جهان است (3). در ایالات متحده سالانه بین 400 تا 4000 نوزاد مبتلا به توکسوپلاسموز مادرزادی متولد می شوند. درگیری جفت باعث ابتلای چنین به عفونت می شود. همراه با پیشرفت بارداری، احتمال اکتساب عفونت بیشتر و شدت بیماری بالینی کمتر می­شود (4). ابتلای مادران باردار به این عفونت، خصوصا در سه ماهه اول بارداری می‌تواند منجر به سقط جنین یا تولد نوزاد با عوارض سیستم عصبی و چشمی شود (5). آلودگی به این انگل در مبتلایان به ایدز، دریافت‌کنندگان پیوند و مصرف‌کنندگان داروهای سرکوب‌کننده ایمنی می‌تواند شدید و تهدیدکننده حیات باشد (9-6). توکسوپلاسموز مادرزادی از نظر پزشکی بسیار مهم بوده،  آگاهی زنان در مورد بیماری و راه‌های انتقال آن می‌تواند تا حد زیادی از بروز این بیماری بکاهد (10،11). به علت طیف وسیع آلودگی توکسوپلاسموز درجوامع انسانی،  به‌‌ویژه آلودگی بدون علامت در زنان باردار، تعیین سرواپیدمیولوژی آنتی بادی‌های اختصاصی ضد توکسوپلاسما در این قشر، در مناطق مختلف ایران از جمله یزد و مشخص نمودن میزان ابتلاء احتمالی نوزادان آن‌ها به عفونت، از اهمیت بالایی برخوردار است. به همین دلیل انجام این‌گونه مطالعات می‎‌تواتد راه‌کارهای مناسبی برای درمان و پیشگیری از بروز این عوارض فراهم نماید. لذا با توجه به این امر مهم، این مطالعه با هدف بررسی سرواپیدمیولوژی توکسوپلاسموز در زوج­های جوان مراجعه کننده به مرکز مشاوره پیش از ازدواج یزد در زمستان سال1396 طراحی و انجام شد.

  روش‌ بررسی

این مطالعه از نوع توصیفی- تحلیلیی و به شیوه  مقطعی است.  نمونه‌گیری به ‌صورت تصادفی از دختران و پسران در شرف ازدواج مراجعه‌کنندگان به مرکز مشاوره پیش از ازدواج یزد در زمستان سال 1396 جمع‌آوری شد. خون­گیری از  200 زوج شامل 100 پسر و 100 دختر با رضایت نامه کتبی که از  آن­ها اخذ شده بود پس از تکمیل پرسشنامه، انجام شد. سپس سرم خون‌ها جدا و در فریزر منهای 20 درجه تا مرحله بعدی نگهداری شد. پس از انجام کامل نمونه‌گیری با استفاده از دستورالعمل کیت‌ الایزا (Anti-Toxoplasma gondii ELISA(IGM, IgG) EI2410-9601 M & G، شرکت یوروایمون، آلمان، 2019) به سنجش تیتر  IgM  و IgG  پرداخته و نتایج حاصل ثبت، تجزیه و تحلیل و نگارش یافت. داده‌ها پس از جمع آوری با نرم‌افزار SPSS نسخه 18 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و نتایج به شکل جدول توزیع فراوانی و نمودار ارائه شد. برای آنالیز از آزمون­های آماری مناسب مثل chi square، T-test وANOVA  استفاده شد. استانداردهای اخلاقی این پژوهش در کمیته اخلاق دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد بررسی و با شناسه اخلاق IR.MEDICINE.REC.1398.323 درتاریخ 06/12/1398 تصویب شد.

یافته‏ها 

در مجموع 200 زوج (100 پسر و100 دختر) وارد مطالعه شدند. نتایج مربوط به اندازه گیری سطح IgG و IgM پسران و دختران و وجود یا عدم وجود ابتلا به توکسوپلاسموز در جدول 1 خلاصه شده است. تعداد 37 نفر (5/18 %) واجد مقادیر بالای IgG، تعداد 10 نفر (5%) IgM مثبت بودند و بقیه از محدوده طبیعی برخوردار بودند که رابطه معنی­داری بین جنسیت و توکسوپلاسموزیس وجود ندارد( 190/0 P=)و ) 305/0 (P=. وجود یا عدم وجود عفونت توکسوپلاسموز با متغیرهای زمینه ای ذکر شده نیز ار نظر آماری مورد  سنجش قرار گفت. میانگین IgG و IgM پسران ودختران در تمامی موارد داشتن یا نداشتن حیوان خانگی در محدوده نرمال قرار داشت. در افراد مورد مطالعه درصد IgG و IgM برای افرادی که گربه نگه می­­داشتند به ترتیب 5/0 و صفر بوده است و برای افرادی که گربه نگه نمی­داشتند، به ترتیب 18، 5 بود. مقایسه میانگین سطح آنتی بادی­ها و سطح شیوع توکسوپلاسموز در د و گروه با نگهداری و بدون نگهداری گربه نشان داد که از نظر آماری بین دو گروه اختلاف معنی داری وجود ندارد (663/0=P) و (582/0=P) (جدول 2).

جدول 1: مقایسه مینگین سطح آنتی بادی سطح IgG و IgM پسران و دختران وجود یا عدم وجود ابتلا به توکسوپلاسموزیس

جدول 2: مقایسه میانگین سطح آنتی بادی ها و سطح شیوع توکسوپلاسموز در دو گروه دارای گربه و فاقد گربه

تاثیر متغیر شغل نیز بر میزان میانگین IgG و IgM پسران و دختران ارزیابی گردید نتایج در جدول 3 خلاصه شده است. متغیر شغل نیز تاثیر معنی داری بر روی میزان شیوع توکسوپلاسموز ندارد (671/0=P) و (470/0=P). بررسی متغیر سن نیز حاکی از عدم تاثیر معنی دار این متغیر بر                            روی میزان شیوع توکسوپلاسموز بود (920/0=P) و (614/0=P)(جدول 4). گروه خونی نیز تاثیر معنی­داری                   بر شیوع توکسوپلاسموز نشان نداد. نتایج مربوط به این                 متغیرها در جدول 5 خلاصه شده است (440/0=P) و (618/0=P) (جدول 5).

جدول3: مقایسه تاثیر متغیر شغل بر سطح شیوع توکسوپلاسموز در دو گروه آزاد و کارمند

جدول 4:بررسی متغیر سن بر میزان شیوع توکسوپلاسموز

جدول5: بررسی رابطه گروه خونی و شیوع توکسوپلاسما

بحث و نتیجه گیری

توکسوپلاسما گوندی عامل توکسوپلاسموزیس، عفونتی فراگیر ، جهانشمول و از شایعترین عفونتهای انگلی انسـان و سـایر مهـره داران خـونگرم بوده، در ایـران نیز شـایع اسـت  (14- 12). در بررسی آماری بـه روشIFA ،میـانگین شـیوع عفونت در 12 استان ایران برابـر 8/51% بـود (15). با توجه به اثرات زیانبار این انگل در نوزادان، شناسایی موارد مستعد عفونت حاد در زمان بـارداری ضـروری بـه نظــر مـی­رســد تــا بــا روش­هــای پیشــگیری، از عفونـت توکسوپلاسموزیس جلوگیری شود و اثـرات مـادرزادی آن کمتر دیده شـود. نتایج این مطالعه نشان داد که در بین افراد مورد مطالعه، 5/18 درصد و 5 درصد از افراد مورد مطالعه واجد مقادیر بالای آنتی­بادی های IgG و IgM می­باشد و بقیه از محدوده نرمال برخوردار بودند. در ایران، بـیشتـرین شـیوع توکسوپلاسموز در مناطق معتدل شـمالی، سـپس منـاطق معتدل و خشک کوهپایه­ای گزارش شده است (16). مطالعه مشابهی در یزد توسط انوری و همکاران که در سال 1391 انجام شد، شیوع 32 درصدی این عفونت را در جمعیت مورد مطالعه نشان داد (17). شیوع مشاهده شده در این مطالعه نسبت به مطالعه ما بیشتر بود. البته جامعه آماری مورد بررسی در مطالعه یادشده نسبت به مطالعه ما بزرگ­تر و فراگیرتر بود. در مجموع در مطالعه 6/7 درصد موارد بررسی واجد تیتر مثبت آنتی بادی بود. در تمامی این بررسی­ها، شیوع در کل جمعیت ارزیابی شده است ولی در مطالعه ما، جامعه آماری زوج­های در شرف ازدواج بودند. لذا نتایج به دست آمده در مطالعه ما نسبت به مطالعات ذکر شده کمتر است. در مطالعه ما  میزان شیوع در مقایسه با مطالعات انجام شـده توسط یوسفی و همکاران (18)، شـریف و همکاران (19) و هم چنین محمدی و همکاران (20) در زنـان در شـرف ازدواج شـهرهای بابـل، شـمال کشـور و اردبیل شـیوع پـایین_­تـری را نشـان مـی_­دهـد.  مقادیر پایین این مطالعه با توجه به وضعیت آب و هوایی یزد که برای تکامل اووسیست­ها نامناسـب مـی­باشـد قابـل توجیـه اسـت. در نتیجه درایـن منطقـه کـه آب و هـوای گـرم و خشک دارد نسـبت بـه منـاطق شـمالی کشـور میزان موارد مثبت IgG و IgM پـایین­تـر، طبیعی است. در مطالعـات ســتوده جهرمــی در بنــدرعبــاس (21) و هم چنین فولادوند در بوشهر (22) و تعدادی مقالات مشابه (23) نشان دهنده عدم رابطـه معنـی­دار بین موارد مثبت توکسوپلاسما و سـن اسـت که با مطالعه حاضر  نیز هم خـوانی دارد. نتایج مطالعات مختلف بر روی زنان باردار نشان داده است که در کشورهای اروپایی شیوع سرمی عفونت توکسوپلاسما بین 9 تا 67 درصد و در کشورهای آسیایی بین 8/0تا 55 درصد متغیر است (12). لذا از نظر شیوع توکسوپلاسما، مطالعه ما نیز در محدوده 8/0 تا 55 درصد قرار دارد و با مطالعات مشابه در کشورهای آسیایی هم خوانی دارد. نتایج حاصل از مطالعه ما با نتایج حاصل از مطالعات مشابه که در ایران انجام شده است نیز همخوانی داشت (24)، هر چند در برخی موارد، شیوع مشاهده شده پایین­تر بود (25). این تفاوت در شیوع می­تواند ناشی از تاثیر متغیرهای زمینه­ای باشد که در مناطق مختلف تفاوت دارد و می­تواند میزان شیوع را تحت تاثیر قرار دهد.  نتایج مطالعات مختلف نشان داده است که سن به عنوان یک متغیر تاثیرگذار در شیوع توکسوپلاسما مطرح است، به گونه­ای که با افزایش سن، احتمال ابتلا به این عفونت نیز افزایش می­یابد (25). از نظر پراکنش سنی، افراد مورد مطالعه در این تحقیق در محدوده سنی تقریبا پراکنش یکنواختی داشتند و تعداد زوج های جوان در هر گروه، اختلاف آماری معنی­دار نداشتند ( 05/p>.). از نظر سطح تحصیلات بیشترین شیوع هر دو آنتی بادی ضد توکسوپلاسما در افراد دارای سطح تحصیلات زیر لیسانس مشاهد شد. احتمالاً علت این اختلاف، بالاتر بودن سطح آگاهی عمومی و بهداشتی در افراد تحصیل کرده نسبت به افراد بیسواد و کم سواد است. از طرف دیگر شاید به خاطر بهتر بودن وضع معیشتی کسانی باشدکه از تحصیلات بالاتری برخوردارند. در تحقیقات مشابهی که در همدان توسط متینی در سال 83 و بادپروا و همکاران سال 80 در خرم آباد صورت گرفته است، ارتباط معنی­داری بین میزان تحصیلات و آلودگی به توکسوپلاسما وجود نداشته است (27). ولی در مطالعه چراغی­پور سال 86 ارتباط معنی­داری بین میزان تحصیلات و توکسوپلاسما دیده شد (28). هر چند شیوع عفونت در بین افراد با تحصیلات مختلف در مطالعه ما متفاوت بود، ولی از نظر آماری اختلاف معنی­داری مشاهده نگردید و متغیر تحصیلات بر عکس مطالعات ذکر شده، تاثیر معنی­دار بر شیوع توکسوپلاسما نداشت (29). هر چند برخی مطالعات به تاثیر معنی دار این متغیر اشاره کرده­اند. علت عدم وجود ارتباط معنی­دار در مطالعه ما می­تواند ناشی از تعداد پایین افرادی باشد که گوشت را به صورت خام مصرف کرده­اند. مطالعات در کشورهای آمریکا و در کشورهای اندمیک این عفونت مثل فرانسه مشخص کرده است که شیوع بالای این عفونت بیشتر در اثر خوردن گوشت بره و خوک بـه صـورت نیم پز است (30). یکی از مهمترین عوامل موثر بر افزایش شیوع عفونت توکسوپلاسما، ارتباط نزدیک با حیوانات خانگی به ویژه گربه به عنوان یکی از میزبان­های این عفونت است. مطالعات مختلف ارتباط معنی­دار شیوع عفونت با میزان تماس با گربه را نشان داده­اند. در بررسی دریانی و همکارانش بین توزیع فراوانی توکسوپلاسموز و سابقه نگهداری گربه در منزل رابطه معنی  داری مشاهده نشد. در مطالعه این گروه، اگرچه فقط 9/17% از افراد در خانه گربه نگهداری می­کردند، 6/61 %از افراد عنوان نمودند که گربه در خانه­های آن­ها رفت و آمد می­کند و این گروه بیان کردند که گربه­ها نقش مهمی در انتقال توکسوپلاسما در منطقه مورد مطالعه آن­ها دارند (31). مطالعه باجلان و همکارانش در سال 2016 نشان دادند با توجه به شـرایط مناسـب آب و هوایی منطقه مورد مطالعه، میزان آلودگی گربه­ها بـه توکسوپلاسـما بالا بوده و بیانگر وجود خطر قابل توجه آلودگی انسان نیز در این منطقه می­باشد (32).  مقایسه میانگین سطح آنتی بادی­ها و سطح شیوع توکسوپلاسموز در دو گروه دارای گربه و فاقد گربه نشان داد که از نظر آماری بین دو گروه اختلاف معنی­داری وجود ندارد علت عدم وجود ارتباط معنی­دار بین این دو می­تواند ناشی از تعداد کم افرادی باشد که در این مطالعه دارای گربه خانگی بودند. لذا نتایج حاضر همسو با برخی مطالعات بررسی شده نشان می دهدکه این به دلیل حجم پایین افرادی است که با گربه تماس داشتند، این متغیر تاثیر معنی­داری بر شیوع عفونت توکسوپلاسما نداشت (35-33) ولی در بررسی شاهمرادی و همکاران ایـن رابطه وجود داشته است (36).  منطقه زندگی به عنوان یکی از عوامل خطر مهم در امر میزان شیوع عفونت توکسوپلاسما مطرح است. لذا این متغیر در این مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفت و افراد از نظر شهری یا روستایی بودن تقسیم بندی و از نطر میزان شیوع عفونت با هم مقایسه شدند. نتایج این بخش از مطالعه حاضر نشان داد که میزان شیوع موارد مثبت آنتی بادی IgG  و IgM در افراد ساکن شهر  بیشتر از افراد روستا نشین است. هر چند اختلاف معنی­داری بین متغیر شهرنشینی و روستانشینی و شیوع توکسوپلاسما مشاهده نشد. این نتایج با نتایج مطالعه داوودی که شیوع توکسوپلاسموزیس انسانی را در مردان و زنان مراجعه کننده به آزمایشگاه مرکزی شهرستان میانه بررسی کرده بودند، همخوانی نداشت (31). نتایج مطالعه حاضر با تحقیقات دریانی و فولادی در اردبیل و رفیعی در دختران دانشجوی اهواز همخوانی داشت (37, 34). درکه مطالعه حاضر میزان تحصیلات نیز تاثیر معنی­داری بر میزان شیوع عفونت توکسوپلاسما نشان نداد. این امر ناشی از این مهم است که گسترش رسانه های اجتماعی و افزایش  میزان اگاهی جامعه سبب شده است که فارغ از سطح تحصیلات، میزان اگاهی تمام افراد در زمینه­های مختلف افزایش یابد. لذا در این حوزه نیز افراد به دلیل آگاهی­های عمومی، می­توانند زمینه برزو عفونت را در خود و افراد اطراف خود کاهش دهند. مطالعه ما با برخی از مطالعات مشابه در مورد تاثیر این متغیر همخوانی نداشت. مطالعات مذکور نشان دادند که بیشترین سطح سرمی آنتی بادی های IgG و IgM در افراد بی­سواد یا کم سواد و عموماً کارگر و خانه­دار بوده و کمترین سطح سرمی در افراد با تحصیلات دانشگاهی و کارمند مشاهده شد (31،38) . در این مطالعـه هماننـد برخـی مطالعـات مـشابه (41-39) ارتباط معنی­داری بین چگونگی مـصرف گوشـت و شـیوع توکسوپلاسما دیده نشد، اما در بعـضی از تحقیقـات دیگـر این ارتباط معنی­دار بود (42).

تحقیقات در آمریکا راه اصلی انتقال آلودگی را مصرف گوشت

نیم پز بخصوص گوشت خوک عنوان مـی­کننـد که سبب شیوع                                                    عفونت توکسوپلاسما شده است. در ایران هـم مطالعـات انجـام شده یکی از راه­های انتقال آلودگی را مصرف گوشـت نـیم پز، خصوصا گوشت گوسفند بیان مـی­کننـد بطـوری کـه شــیوع آلــودگی در گوســفندان را حــدود ٦١ %گــزارش نموده­اند. این نتایج با یافته های مطالعات انجام شده توسط Zemene E و جعفری و همکاران مطابقت داشته است (39،40) ، ولی با بررسی Fakhfakh N و همکاران هم خوانی ندارد (42). تفاوت نتایج بررسی حاضر با مطالعات پیش گفته احتمالاً ناشی از تفاوت­های جغرافیایی، اجتماعی، نوع گوشت مصرفی و عادات غذایی در بین جوامع مختلف می­باشد. به عنوان مثال شرایط آب و هوایی منطقه زمینه مساعد برای بقاء این انگل در طبیعت و انتقال آن به انسان و حیوانات اهلی را فراهم نموده و از طرفی عادات مردم (سبزی کاری و پرورش ماکیان در منازل) موجب افزایش نرخ عفونت طی بیست سال اول عمر می گردد. به طـور کلـی بـا توجـه بـه شـرایط اقلیمی و الگـوی تغذیـه­ای و فرهنگـی متفـاوت در نقـاط مختلف دنیا نتایج بدست آمـده از تحقیقـات تفاوت­هـایی را نشان می­دهند.

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که میزان شیوع عفونت توکسوپلاسما دربین زوج­های جوان در شرف ازدواج مورد مطالعه در مقایسه با مطالعات مشابه پایین­تر است. این امر        می­تواند ناشی از تاثیر منطقه مورد مطالعه، سبک زندگی افراد و عدم اختلاط نادرست و کنترل نشده با حیوانات خانگی به ویژه گربه باشد. در این مطالعه هم چنین نشان داد که عوامل جنسیت، نگهداری گربه، نوع شغل، سن و نوع گروه خونی ارتباط معنی داری با شیوع توکسوپلاسموز ندارند.

تضاد منافع

نویسندگان مقاله اعلام می دارند هیچ گونه تضاد منافعی وجود ندارد.

تقدیر و تشکر

نویسندگان از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی بخاطر پشتیبانی مالی پایان نامه سپاس صمیمانه داشته و بدینوسیله از همه کسانی­که در انجام رسیدن این پایان نامه از همکاری دریغ نکردند تقدیر و تشکر می نمایند.