دوره 20، شماره 3 - ( مرداد و شهریور 1400 )                   جلد 20 شماره 3 صفحات 74-59 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Fallah M H, Hossieni H, Fallahzadeh H, Mirzaei M. The Relationship between Depression, Anxiety, Stress, and Physical Activity with Cardiovascular Disease Risk, Using Structural Equation Modeling in Adults in Yazd City. TB. 2021; 20 (3) :59-74
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-2518-fa.html
فلاح محمد حسین، حسینی حکیمه، فلاح زاده حسین، میرزایی مسعود. بررسی ارتباط افسردگی ، اضطراب ، استرس و فعالیت فیزیکی با خطر ابتلا به بیماریهای قلبی عروقی با استفاده از معادلات ساختاری در بزرگسالان شهر یزد. طلوع بهداشت. 1400; 20 (3) :74-59

URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-2518-fa.html


دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد ، fallahzadeh.ho@gmail.com
متن کامل [PDF 475 kb]   (281 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (750 مشاهده)
متن کامل:   (210 مشاهده)
بررسی ارتباط افسردگی ، اضطراب ، استرس و فعالیت فیزیکی با خطر ابتلا به  بیماریهای قلبی عروقی با استفاده از معادلات ساختاری در بزرگسالان شهر یزد
نویسندگان: محمد حسین فلاح1 حکیمه حسینی2،حسین فلاح زاده 3، مسعود میرزایی 3
1. نویسنده مسئول :دانشیار گروه علوم تربیتی و روانشناسی واحد یزد، دانشگاه آزاد اسلامی ، یزد، یزد،  ایران.
2. کارشناس ارشد مشاوره و راهنمایی ، دانشگاه آزاد اسلامی ، یزد،  ایران.               
  تلفن تماس :09132559467                                           Email:fallahyazd@iauyazd.ac.ir
3.  استاد ، مرکز تحقیقات مدل سازی داده های سلامت، گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی ، یزد، ایران.

مقدمه: بیماری قلبی- عروقی یکی از مهم ترین عوامل مرگ و میر در جهان است. در سال های اخیر نقش عوامل روانی در بروز و تشدید بیماری های قلبی-عروقی بویژه عروق کرونر، بیش از پیش مورد توجه قرار گرفته است. این مطالعه با هدف بررسی نقش افسردگی، اضطراب، استرس و فعالیت فیزیکی بر خطر ابتلا به  بیماری های قلبی با استفاده از معادلات ساختاری در افراد بزرگسال شهرستان یزد انجام شده است.
روش بررسی : مطالعه حاضر به روش همبستگی با استفاده از داده های مطالعه سلامت مردم یزد انجام شده است. حجم نمونه این مطالعه   3514 نفر  می باشد. جهت سنجش اضطراب ، استرس و افسردگی از پرسش نامهDASS21 و خطر 10 ساله ابتلا به بیماری های قلبی عروقی با استفاده از امتیاز خطر فرامینگهام محاسبه شد. کلسترول تام ،کلسترول HDL ، قند خون ناشتا و فشار خون افراد و وضعیت سیگار کشیدن، برای محاسـبه اجـزای ایـن امتیاز اندازه گیری شد. داده ها با نرم افزارSPSS  نسخه 23 و ksoi  23 AMOS  با استفاده از مدل سازی معادلات  ساختاری تحلیل شدند.
یافته ها: شیوع افسردگی، اضطراب و استرس در بزرگسالان شهر یزد به ترتیب 6/34درصد، 9/35درصد، 2/39درصد به دست آمد. مقادیر شاخص‌های برازش مدل نهایی شامل 07/5MIN/DF=،83/0=NFI، 91/0=GFI، 835/0=TLI، 862/0=CFI، و 052/0=RMSEA بودند که مناسب بودن مدل پیشنهادی را نشان دادند. گویه های ، افسردگی و استرس ، با میانجیگری شاخص فعالیت فیزیکی اثر معنی داری بر امتیاز خطر بیماری های قلبی داشتند.
بحث و نتیجه گیری:شیوع افسردگی ، اضطراب و استرس در شهر یزد بالا می باشد.فعالیت فیزیکی نقش میانجی بین سازه های روانشناختی و خطر ابتلا به بیماری های قلبی دارد.
 مقدمه
بیماری قلبی دسته‌ای از بیماری‌ها است که در قلب یا رگ‌ها (سرخرگ‌ها، مویرگ‌ها و سیاهرگ‌ها) رخ می‌دهد. بیماری قلبی-عروقی به هر گونه بیماری که دستگاه گردش خون را تحت تاثیر قرار دهد اشاره دارد که شامل بیماری‌های قلبی، بیماری‌های عروقی مغز و کلیه و بیماری‌های شریانی می‌شود(1). بیماری های قلب عروق نه تنها شمار مرگ و میر بالایی را به خود اختصاص داده است، بلکه همواره با اختلال در سلامت عمومی با ماهیت ناتوان کننده خود درازمدت باعث ایجاد محدودیت هایی در زندگی افراد شده و باعث کاهش بقا بیمار می گردند(2).
  اضطراب از شایع ترین اختلالات روانشناسی در جمعیت عمومی می باشد. در ایالات متحده حدود 30میلیون نفر دچاراین اختلالات هستند و نسبت ابتلای زنان تقریبا دو برابر مردان است.اختلالاات اضطرابی باعوارض زیادی همراه هستند و اغلب مزمن شده و نسبت به درمان مقاوم هستند . این اختلالات را می توان خانواده ای از اختلالات روانی مجزا در عین حال مرتبط  به هم در نظر گرفت و یکی دیگر از جنبه های بسیار جالب اختلالات اضطرابی ،تعامل ظریفی است که میان عوامل وراثتی و محیط مولد این اختلالات وجود دارد .واتز (1974) ا اضطراب ثانویه را افسردگی می‌نامد که فعالیت و قابلیت حیاتی و عقلانی را پایین می‌برد.
افسردگی بیماری است که خصوصیات اول و عمده آن تغییر خلق است و شامل یک احساس غمگینی است که از یک نومیدی  خفیف تا احساس یأس شدید ممکن است نوسان داشته باشد. این تغییر خلق نسبتاً ثابت و برای روزها،‌ هفته‌ها و سال‌ها ادامه دارد. همراه این تغییر خلق، تغییرات مشخصی در رفتار، نگرش، تفکر، کارآیی و اعمال فیزپولوژیک وجود دارد . اختلال افسردگی عمده  با داشتن حداقل 5 مورد از علائم خلق افسرده شامل : کاهش لذت ، کاهش یا افزایش وزن ، کم خوابی یا پر خوابی ، کندی روانی حرکتی ، احساس خستگی ، از دست دادن انرژی ، احساس بی ارزشی وگناه ، کاهش قدرت تمرکز یا تفکر و افکار عود کننده خود کشی در یک دوره حداقل 2 هفته ای تعریف می شود(3).
  استرس را می توان به صورت،"هر وضع یا پیش آمدی که بدن را به استفاده از منابع خود و تولید انرژی بیش از حد معمول وادار می کند" تعریف نمود. به عبارت دیگر استرس نتیجه ی احساس عدم کنترل بر روی شرایط ناخوشایند است که منجر به واکنش های فیزیولوژیک شدید شده و مقاومت بدن را برهم می زند و اگر طولانی باشد منجر به ایجاد بیماری می شود(4). ریچارد لازاروس استرس را تحت عنوان، داوری شناختی فرد تعریف می کند که منابع شخصی فرد تحت فشار قرار گرفته و یا فرد قادر به کنار آمدن با خواسته های ارائه شده به وسیله ی یک رویداد خاص نیست. به عقیده ی این دانشمند، فشار روانی زمانی اتفاق می افتد که فرد احساس کند هدف های مهم او مورد تهدید قرار گرفته و او قادر به برخورد و مقابله با عامل تهدید کننده نیست(5). فعالیت فیزیکی هر حرکت بدنی به‌ واسطه انقباض ماهیچه‌های اسکلتی هست که باعث افزایش مصرف انرژی فراتر از سطح پایه شود. فعالیت فیزیکی  به خصوص به طور منظم یکی از راه‌های پیشگیری و درمان اضطراب و استرس است. پیاده‌روی تند و سریع به مدت ۴۰ دقیقه میزان اضطراب و استرس  را به طور متوسط تا ۱۴٪ کاهش می‌دهد. به علاوه، ورزش کردن باعث بالا رفتن کارایی دستگاه تنفسی و گردش خون، حفظ تعادل وزن و شادابی فرد می‌شود.ورزش فعالیتی است که در زمان فراغت انجام می‌شود و زیرمجموعه‌ی فعالیت بدنی می‌باشد و بیشتر برنامه‌ریزی‌شده، ساختاریافته، تکراری و هدف‌دار است و در بهبودی یا تداوم آمادگی جسمی نقشی مؤثر دارد. ارتباط بین فعالیت بدنی و وضعیت سلامتی به‌خوبی شناخته‌شده است(6). فعالیت بدنی باعث 44 درصد کاهش در بروز دیابت(7) ، 50-30 درصد خطر بروز بیماری‌های                قلبی ـ عروقی(8) ، 30 درصد خطر بروز سرطان کولون میشود. افراد فعال تقریباً 45 درصد کمتر احتمال دارد که علائم افسردگی را نسبت به افراد غیرفعال داشته باشند(9).
مطالعات متعددی حاکی از افزایش مشکلات روان­شناختی به ویژه نشانه­های افسردگی و اضطراب در بین بیماران مبتلا به بیماری کرونری قلب( CHD) می­باشد . به گونه­ای که بعضی از مطالعات نشان می­دهند که افسردگی در بیماران قلبی سه برابر شایع­تر از افراد عادی است. افسردگی یک عامل خطر برای بروز بیماری­های قلبی­ عروقی (CVD) و افزایش شیوع و مرگ و میر در بیماران مبتلا به  CVD می­باشد(10) . مطالعات فراتحلیل اخیر نشان داده­اند که نشانه­های افسردگی با افزایش خطر رویداد قلبی در بیماران CHD مرتبط است . به گونه­ای که وجود نشانه­های افسردگی بعد از سکته­ی قلبی  با افزایش خطر حمله­ی قلبی بعدی و مرگ در بیماران قلبی همراه است و خطر نسبی مرگ با افزایش افسردگی، بیشتر می­شود(11). بر این اساس، مطالعات مذکور نشان می­دهند افسردگی و مخصوصا افسردگی شدید می­تواند بروز CHD و بدتر شدن پیش­آگهی در بیماران CVD را پیش­بینی نماید. اضطراب نیز مانند افسردگی از متداول­ترین واکنش­های روان­شناختی بیماران مبتلا به CHD و نارسایی قلبی است . میزان اضطراب در بین بیماران قلبی­عروقی زیاد است و در صورت عدم درمان، خطر رویداد قلبی بعدی را افزایش            می­دهد(12). میزان شیوع اضطراب در مطالعات گوناگون، متفاوت گزارش شده است، در واقع طبق بعضی از آمارها حدود 42 درصد از بیماران CHD ، 50 درصد از بیماران با سندرم کرونری حاد و 63 درصد بیماران با نارسایی قلبی  دارای اضطراب زیادی می­باشند. اما به طور کلی سطح اضطراب در این بیماران 60 درصد بالاتر از افراد عادی است و در مقایسه با سایر بیماران قلبی و بیماران سرطانی یا ریوی از سطوح بالاتر و بدتری از اضطراب برخوردارند . در یک مطالعه­ی فراتحلیلی روست مارتنز، دجونگ و دنولت(13)، نشان دادند که اضطراب یک عامل خطر مستقل برای بروز CHD و مرگ قلبی است. با این وجود اگر چه مطالعات متعددی اشاره دارند که اضطراب         می­تواند در ایجاد CHD در افراد سالم  و نیز بر مرگ قلبی و بروز سکته­ی قلبی موثر باشد، اما سایر مطالعات ارتباطی را نشان ندادند و از طرف دیگر از مدت­ها قبل تشخیص داده شده است که رویدادهای تنش­زای زندگی در بروز افسردگی نقش دارند و همانند افسردگی، خطر CHD با تنش افزایش می­یابد (14). گیدینگ ، گـزارش کـرد فعالیـت جسـمانی بـا شـدت متوسط از قبیل پیـاده روی سـریع ، مـی توانـد باعـث کـاهش بیماری قلبـی و عروقـی و عـلاوه بـر آن باعـث پیشـگیر ی از دیابت نوع 2 و سندروم متابولیـک آن گـردد (15) . آن هـا در پژوهش دیگری، بـا عنـوان نقـش فعالیـت بـدنی و آمـادگی جسمانی در پیشگیری از بیماری های قلبی و عروقی دریافتند که آمادگی جسمانی، نقش مهمی در کـاهش بیمـاری هـای قلبی و عروقی دارد. هم چنین، گزارش کردند کـه مشـارکت جوانان در فعالیت جسـمانی مناسـب ممکـن اسـت از توسـعه عوامل خطرزای بیماری های قلبی و کرونری از قبیل: پرفشار  خونی، چاقی و اضافه وزن جلـوگیری کنـد (16). در مطالعه ای که توسط انتنوجورج و همکاران در سال 2012 با عنوان بررسی نقش افسردگی و اضطراب بر خطر بیماری های قلبی با استفاده از معادلات ساختاری با میانجیگری رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی انجام شد .این مطالغه بر روی 435 مرد و 400زن انجام گردید و افراد در این مطالعه بیماری قلبی نداشتند. نتایج مطالعه برازش مناسب معادلات ساختاری برای داده ها را نشان داد و پیروی از رژیم غذایی مدیترانه ای و فعالیت فیزیکی به نظر میرسد نقش میانجی معکوس در ارتباط با خطر بیماری های قلبی دارد (17).
    مطالعات نشان داده اندکه اضطراب، استرس و افسردگی مزمن شانس بیماری های قلبی را همراه با رفتارهای دیگری مانند فعالیت فیزیکی و رژیم غذایی با بالا بردن سطح چربی و فشارخون افزایش می دهد . بنابراین با توجه به پیشینه پژوهش در خصوص ارتباط افسردگی، اضطراب و استرس با بیماری های قلبی و از طرف دیگر ارتباط فعالیت فیزیکی با بیماری های قلبی به این نتیجه رسیدیم که ممکن است فعالیت فیزیکی یک نقش میان جی بین بیماری های روانشناختی افسردگی، اضطراب و استرس با بیماری های قبلی داشته باشد.با توجه به اینکه اثرات مستقیم و غیر مستقیم  و مکانسیم زیربنایی ارتباط بین استرس، اضطراب و افسردگی با بیماری های قلبی هنوز به خوبی بیان نشده است و در مورد قدرت ارتباط بین این متغیرها با بیماری های قلبی مطالعاتی انجام شده ولی تحقیقی که اثرت این متغیرها را بروی خطر ابتلا به بیماری های قلبی به طور همزمان سنجیده باشد انجام نشده است.بنابراین با توجه به اهمیت موضوع بر آن شدیم تا تحقیق فوق را انجام دهیم و با توجه به اینکه روش های معمول اماری قادر به برآورد دقیق ارتباط بین استرس، اضطراب و افسردگی با خطر بیماری های قلبی همراه با کنترل عوامل دیگر و هم خطی بین آن ها نخواهد بود لذا روش معادلات ساختاری را انتخاب کردیم که یک تکنیک چند متغیره          می باشد و می تواند به صورت تاییدی و اکتشافی به بررسی مدل علی بین متغیرهای مورد بررسی به طور همزمان بپردازد. در این مطالعه  با تکنیک معادلات ساختاری اثر میانجی فعالیت فیزیکی را در  ارتباط افسردگی، استرس  و اضطراب برروی خطر بیماری های قلبی بررسی کردیم.
روش بررسی 
روش تحقیق ازنوع همبستگی می باشد داده های این مطالعه با استفاده از داده های مطالعه سلامت مردم یزد (یاس)، که در سال 1393-1394 در سطح شهر یزد اجرا گردید استخراج شده است. جامعه آماری مطالعه شامل افراد 20 تا 70 سال شهرستان یزد   می باشد.روش نمونه گیری این مطالعه به صورت خوشه ای بود.چهارچوب نمونه گیری لیست خانوارهای پایگاه های سطح شهریزد بود. تعداد  120 سرخوشه براساس لیست خانوارها در پایگاه های بهداشتی به صورت تصادفی انتخاب و با حرکت از سمت راست نسبت به تکمیل پاسخنامه های کامپیوتری مرتبط به صورت پشت سرهم اقدام شد.  انتخاب خانوار بعدی به فاصله یک خانه از خانه اول بود در صورتی که در یک پلاک چند خانوار وجود داشت (مثل مجتمع های مسکونی)، از واحد اول شروع و به طور پیوسته به واحدهای بعدی مراجعه می شد. حجم نمونه این مطالعه 3600 نفر است. و شرط خروج از مطالعه عدم ارائه رضایت آگاهانه به شرکت درمطالعه و هم چنین عدم پاسخ گویی بعداز 3 بار مراجعه به محل جهت تکمیل پرسشنامه و انجام معاینات بود.
داده های این مطالعه از طرح سلامت یزد (Yazd Health Study) که با مشارکت وتعامل کلیه دانشکده ها و مراکز تحقیقاتی مرتبط دانشگاه از سال 1393 آغاز به کار کرده است استخراج شد. طرح یاس از طریق بررسی های متوالی به گردآوری ، پردازش و تحلیل داده های مهم ترین عوامل مرتبط با سلامت وعوامل خطر بیماری های  عمده غیر واگیر             می پردازد. جامعه ی آماری مطالعه افراد بین 20-70 سال         می باشد . روش جمع آوری داده از طریق پرسشنامه می باشد که با مراجعه به درب منازل ازطریق مصاحبه تکمیل شده است . 
پرسشنامه ابتدایی براساس اهداف تحقیق طراحی شد و بعد از چندین جلسات متوالی با اساتید صاحب نظر اصلاحات مورد نظر در پرسشنامه اعمال گردید.طرح پایلوت پرسشنامه که جهت بررسی روایی وپایایی آن، با کمک چندین دانشجوی اپیدمیولوژی برروی 50 نفر از مردم یزد انجام گرفت. آلفای کرونباخ 8/0 به دست آمد. ودر نهایت پرسشنامه نهایی تدوین گردید. تکمیل پرسش نامه ها با مصاحبه حضوری انجام گردید و سپس معاینات بالینی با اندازه گیری فشار خون، قد و وزن انجام گرفت و در مرحله بعد از افراد خواسته شد تا به آزمایشگاه مرکزی جهت انجام ازمایش خون مراجعه کنند.  جهت سنجش افسردگی ،اضطراب و استرس در این مطالعه از پرسش نامه DASS21  استفاده شد. این پرسشنامه برای هریک ازحیطه های افسردگی-اضطراب-استرس7 سوال دارد و دامنه پاسخ به سوالات : اصلاً، کم،متوسط وخیلی زیاد می باشد و به هرسوال به ترتیب نمره1 الی 4تعلق میگیرد. این ابزار افسردگی، اضطراب واسترس را در4 حیطه ی خفیف، متوسط ، شدید و بسیار شدید بررسی می کند.  روایی و پایایی پرسشنامه  DASS21  در مطالعات خارجی و داخلی تایید شده است.
 سطح فعالیت بدنی با استفاده از فرم کوتاه پرسشنامه­ی جهانی فعالیت بدنی استاندارد، تعیین‌شده بود. این پرسشنامه توسط سازمان جهانی بهداشت برای پایش فعالیت بدنی درکشورهای درحال‌ توسعه ارائه شد. فرم کوتاه پرسشنامه معتبر بین المللی فعالیت بدنی شامل International Physical Activity Questionnaire)) سوالاتی در چهار قسمت فعالیت شدید، متوسط، پیاده روی و فعالیت های نشسته طی 7 روز گذشته بود که از نظر شدت، مدت و تکرار به صورت خود گزارشی توسط افراد تکمیل شد. در سوالات این پرسشنامه به فعالیتی، شدید و متوسط اتلاق شد که به ترتیب حداقل به مدت 10 دقیقه بوده و باعث افزایش شدید تنفس، ضربان قلب و تعریق شده و نیز به فعالیتی  که حداقل به مدت 10 دقیقه بوده و باعث افزایش متوسط تنفس ضربان قلب و تعریق شود.این پرسشنامه استاندارد بوده و تاکنون در مطالعات زیادی به کار رفته و روایی و پایایی آن نیز گزارش شده است(18).
امتیــاز خطــر ابتلا به بیماری قلبی فرامینگهــام طبــق روش Agostino’ D  و همکاران محاسبه شد (19). اجزای این امتیاز عبـارت بودنـد از: ســن، جــنس، C-HDL ،کلســترول تــام،سن،فشــار خــون سیسـتولی، مصـرف داروی فشـار خـون، دیابـت و اسـتعمال سیگار. از مجموع امتیازات اجزای امتیاز فرامینگهـام یـک امتیـاز کلی به دست آمد که بر اسـاس آن امتیاز خطـر ابـتلا بـه CVD  در 10 سـال آینـده  تعیین شدو بر اسـاس آن، درصـد خطـر ابـتلا بـه بیماری قلبی در 10 سـال آینـده در دامنـه ی کمتـر از 10% (خطـر کم)، 20-10 %(خطر متوسط) و بیشتر از 20 % (خطـر بـالا ) تعیین شد.
 جهت تجزیه و تحلیل داده ها به منظور نمره گذاری و ساخت سازه و دسته بندی آن ها علاوه براین محاسبه شاخص های توصیفی از نرم افزار SPSS نسخه 23استفاده شد.
 جهت بررسی هدف اصلی پژوهش از مد ل سازی معادلات ساختاری ( Modeling  Structural Equation (استفاده شد. با توجه مدل ارائه  شده در پژوهش، در این مدل برخی مقیا س ها با شکل بیضی و برخی با شکل مستطیل ارائه شد ه اند. متغیرهای بیضی شکل متغیرهای مکنونی هستند که توسط نمایانگرهای Indicators مرتبط سنجیده شده ولی متغیرهای مستطیلی شکل متغیرهایی هستند که از قبل محاسبه شده و سپس در مدل قرار گرفته اند. برای مدل سازی مغادلات ساختاری از نرم افزار   AMOS 23 استفاده  می شود.
به منظور بررسی نقش واسطه گری از روش بوت استراپ که جدیترین و تواناترین تکنیک در این زمینه است استفاده گردید .به منظور تعیین نوع واسطه گری از روش بارون و کنی استفاده گردید که به شرح زیر می باشد. در این روش بایستی                        1- متغیرهای مستقل با وابسته ارتباط داشته باشند.
2-متغیر مستقل با متغیر میانجی ارتباط داشته باشد
3-متغیر میانجی با متغیر وابسته ارتباط داشته باشد.
اگر در مدل ارتباط بین متغیر مستقل و  وابسته معنی دار نباشد  میانجیگری کامل داریم و اگر این ارتباط در مدل معنی دار باقی بماند میانجیگری کامل را داریم (20).

این پژوهش در دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد با کد IR.SSU.SPH.REC.1397.019 ثبت شده است.
یافته ها
در این پژوهش جامعه آماری ما 3600 بود. افراد مورد مطالعه از 5 گروه سنی 29-20 سال، 39-30سال، 49-40سال،                       59-50سال،69-60 سال که به طور مساوی از زن ومرد انتخاب شدند بودند.در این بخش هریک از مشخصات جنس، سن، تحصیلات، وضع تاهل پاسخگویان ارائه گردیده است.
متغیر وابسته در این مطالعه خطرده ساله ابتلا به بیماری های قلبی بود که در سه سطح دسته بندی گردید. نتایج توزیع فروانی خطر 10 ساله ابتلا به بیماری های قلبی در جدول زیر امده است.
با توجه به جدول1 خطر خطر 10 ساله ابتلا به بیماری های قلبی در 5/ 81درصد در حد کم و در 5/10 درصد در سطح متوسط و در 8 درصد افراد در سطح بالا بود. به منظور تعیین فراونی شدت ابتلا به افسردگی، اضطراب واسترس در نمونه های مورد بررسی  نمره های این سه حیطه براساس راهنمای تجزیه و تحلیل ان به چهار دسته سالم ،خفیف ،متوسط،شدید و بسیار شدید دسته بندی گردیدند و نتایج در جدول زیر نشان داده شده است .
با توجه به جدول فوق  9/35  درصد افراد دارای درجاتی از اضطراب  بوده اند و 2/39 درصد افراد دارای درجاتی از استرس و 6/34  درصد دارای درجاتی از افسردگی  بوده اند.
به منظوربررسی نرمال بودن توزیع داده های جمع آوری شده توسط هر گویه دو شاخص کشیدگی و چولگی در نرم افزار آموس محاسبه و بررسی شد (این مقادیر برای کشیدگی             بین7 ± و برای چولگی بین 3 ± باشند). در این پژوهش مقادیر چولگی و کشیدگی همه گویه ها در دامنه استاندارد قرار داشت فقط متعیر نمره خطر بیماری های قلبی دارای چولگی بالا بود که از تغییر متغیر لگاریتمی استفاده گردید و پس از بررسی مجدد
توزیع آن تقریبا نرمال بود. شرط بعدی استفاده از معادلات ساختاری عدم وجود هم خطی بین متغیرهای اندازه گیری بود که با توجه به آزمونvif  هم خطی معنی داری بین نشانگرها
وجود نداشت.
در مدل سازی معادلات ساختاری به منظور برازش مدل نظری با داده های پژوهش از شاخص های متعددی استفاده می شود که مقادیر این شاخص ها با توجه به مدل برازش شده خروجی نرم افزارAMOS   به صورت جدول زیر بدست آمد.
 

جدول1:توزیع فراوانی وضعیت خطر بیماری های قلبی در  افراد شرکت کننده در مطالعه
خطر 10 ساله ابتلا به بیماری های قلبی تعداد درصد
کمتـر از 10% (خطـر کم)، 2877 5/81
20-10 %(خطر متوسط) 370 5/10
بیشتر از 20 % (خطـر بـالا ) 283 8
جمع 3530 100


جدول 2:توزیع فراوانی شدت  ابتلا به  افسردگی، اضطراب واسترس
متغیر سطح سالم             خفیف          متوسط         شدید           بسبار شدید کل

اضطراب


فراوانی
درصد
   
2254
1/64
257
3/7
528
15
179
1/5
296
4/8
3514
100
استرس

فراوانی
درصد
2137
8/60
412
7/11
443
6/12
367
4/10
155
4/4
3514
100
افسردگی

فراوانی
درصد
2298
4/65
414
8/11
518
7/14
157
51/4
127
6/3
3514
100


جدول 3:وضعیت شاخص‌های برازش برای مدل اولیه و اصلاح شدۀ پژوهش
شاخص‌های برازش مقدار آماره
در مدل اولیه
مقدار آماره
در مدل نهایی
سطح قابل قبول وضعیت مدل پروژه
 
CMIN 1792 1622 * مقدار کای اسکوئر جدول عدم برازش
NFI 66/0 83/0 0 (عدم برازش) تا 1 (برازش کامل) برازش مطلوب
TLI 735/0 835/0 0 (عدم برازش) تا 1 (برازش کامل) برازش مطلوب
CFI 72/0 862/0 0 (عدم برازش) تا 1 (برازش کامل) برازش مطلوب
RMSEA 098/ 052/0 کوچک‌تر از 05/0 تا 08/0 برازش مطلوب
* 0001/0 P =
Note. CMIN/DF= Normed chi-square, GFI=Goodness-of-Fit Index, IFI= Incremental Fit Index, CFI=Comparative Fit Index, RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation.
 
در مدل اولیه اگرچه بعضی از شاخص های برازش مطلوب نبودند ولی براساس اصلاحات پیشنهادی نرم افزار که قابلیت انجام داشت این شاخص ها بهبود یافتند و تقریبا برازش قابل قبولی بدست آمد. همان‌طور که در جدول3 ملاحظه می‌شود، معناداری آمارۀ خی دو به علت حجم بالای نمونه است که دور از انتطار نیست. مقادیر نزدیک 90/0 برای شاخص نرم شدۀ برازندگی (NFI)، شاخص  تاکر- لویز (TLI)، شاخص برازندگی تطبیقی (CFI) و مقدار کم‌تر از 08/0 برای شاخص ریشۀ میانگین مربعات خطای برآورد (RMSEA)، نشانۀ برازش مطلوب مدل اصلاح شده است.
در شکل زیر نتایج برازش مدل اولیه معادلات ساختاری همراه با ضرایب استاندارد نشده را نشان می دهد. همان‌طور که در شکل 1 مشخص هست، گویه های، افسردگی، اضطراب و استرس، از طریق شاخص فعالیت فیزیکی  به‌طور غیرمستقیم            بر نمره خطر بیماری های قلبی تأثیر می‌گذارند. افسردگی قوی‌ترین اثر(066/0B=-) را بر شاخص فعالیت فیزیکی  دارد. شاخص فعالیت فیزیکی  (069/4B=-)، به‌طور معکوس بر نمره خطر بیماری های قلبی تأثیر  می‌گذارند.
در مطالعه‌ی حاضر، مناسب‌ترین مدل بعد از ملاحظه شاخص‌های برازش ، آماره تی ، پیشنهاد‌های تصحیحی نرم‌افزار ایموس ، هماهنگی با پایه تئوری و ایجاد تغییرات در الگوهای اصلی، انتخاب شد. بنابراین با توجه به این شاخص‌های مدل ارائه‌ شده در شکل 1، مناسب‌ترین مدل در خصوص ارتباط بین            گویه های، افسردگی، اضطراب و استرس، از طریق شاخص فعالیت فیزیکی  بر نمره خطر بیماری های قلبی می باشد.ضرایب رگرسیونی استاندارد شده و استاندارد نشده بین ابعاد مختلف مدل در جدول زیر ارائه شده است.
در جدول 4، میزان اثرات مستقیم و غیرمستقیم استاندارد نشده مربوط به مسیرهای مدل را نشان می دهد .با توجه به نتایج گویه های افسردگی، اضطراب و استرس تاثیر مستقیم و معنی دار بر روی خطر بیماریهای قلبی نداشته اند بنابراین مسیرآن ها حذف گردید. ولی تاثیر غیر مستقیم از طریق گویه ها ی افسردگی و استرس با میانجیگری فعالیت فیزیکی بر خطر بیماری های قلبی وجود داشت و معنی دار بودند.به منظور بررسی معنی داری اثر کلی از ازمون بوت استراپ استفاده گردید که نتایج ان در غالب مقادیر سطح معنی داری در جدول 8 بیان شده است. بنابراین، اثرات غیرمستقیم بین متغیرهای به کار رفته در مدل نیز تأیید می‌‌شود.نقش میانجیگری فعالیت فیزیکی بین افسردگی و خطر بیماری های قلبی به صورت کامل تایید می شود و نقش میانجیگری فعالیت فیزیکی بین اضطراب  و خطر بیماریهای قلبی به تایید نمی شود.در ادامه نقش میانجیگری فعالیت فیزیکی بین استرس و خطر بیماری های قلبی نردیک به معنی داری بود.
 

شکل 1 : مدل ساختاری نهایی  همراه با ضرایب استاندارد شده برای تاثیر متغیرهای مستقل و میانجی بر خطر بیماری های قلبی
جدول 4: اثرات مستقیم، غیرمستقیم و کلی گویه ها  بر خطر بیماری های قلبی و نتیجه آزمون بوت استراپ برای معنی داری متغیر میان جی  

نتیجه تعیین
نوع متغیر میانجی 
اثر کلی ومعنی داری آن از طریق ازمون بوت استراپ اثر غیرمستقیم
(از طریق فعالیت فیزیکی) ومعنی داری آن از طریق ازمون بوت استراپ
اثر مستقیم
ومعنی داری آن
از طریق ازمون بوت استراپ
متغیرهای مستقل و وابسته
میانجیگری کامل
Partial Mediation
27/0-
03/0 P=
066/0-
024/0 P=
57/1
024/0 P=
افسردگی بر
نمره خطرابتلا به بیماری های قلبی

عدم معنی داری
157/0
08/0 P=
039/0-
107/0 P=
34/0
55/0 P=
اضطراب  بر
نمره خطرابتلا به بیماری های قلبی

نزدیک به میانجیگری کامل
Full Mediation
ولی نزدیک به معنی داری
133/0
06/0 P=
033/0-
056/0 P=
47/0
73/0 P=
استرس  بر
نمره خطر ابتلا به بیماری های قلبی
069/4-
021/0 P=
- 069/4-
021/0 P=
فعالیت فیزیکی بر
نمره خطر ابتلا به بیماری های قلبی
 
بحث و نتیجه گیری
فرضیه اول: مدل مفهومی پژوهش با داده های گرداوری                     شـده بـرازش دارد. شاخـص‌های برازش مـدل شامـل  6/4=CMIN/DF، 93/0=CFI، 91/0=GFI، 92/0=IFI، 77/0=PNFI، 68/0=PGFI و 07/0=RMSEA بودند که نشان دادند  مدل مفهومی با یافته های پژوش برازش دارد.تقریبا اکثریت شاخص ها در محدوده قابل قبولی قرار دارند. اگرچه باید یادور شویم عوامل خطر دیگری نیز به جز شاخص های روانشناختی مورد بررسی و فعالیت فیزیکی با بیماری های قلبی ارتباط دارند و مقدار توجهی از واریانس تبیین نشده مربوط             آن ها می باشد.
فرضیه دوم : بین افسردگی و خطر بیماری قلبی با میانجیگری فعالیت فیزیکی ارتباط وجود دارد .
نتایج ضرایب مدل معادلات ساختاری نشان داد گویه افسردگی با میانجیگری  شاخص فعالیت فیزیکی  اثر کلی معنی داری با توجه به آزمون بوت استراب بر نمره خطر 10 ساله بیماری های قلبی دارد (05/0 P<).
اگرچه اثر مستقیم افسردگی بر خطر بیماری های قلبی معنی دار نبود و از مدل حذف گردید. در توجیه و تبیین نقش افسردگی
در فعالیت فیزیکی می توان بیان کرد که نتایج پژوهش نشان داد که افرادی که افسردگی دارند فعالیت فیزیکی آن ها کاهش می یابد. نتایج حاصل از این یافته با یافته های تحقیق انتنوگروس و همکاران (17) همخوانی دارد.آن ها نشان دادند افسردگی به صورت مستقیم و هم به صورت غیر مستقیم با میانجیگری فعالیت فیزیکی و پا یبندی به رژیم غذایی مدیترانه ای با خطر 10 ساله بیماری های قلبی ارتباط دارد. مطالعات متعدد دیگری حاکی از افزایش مشکلات روان­شناختی به ویژه نشانه­های افسردگی در بین بیماران مبتلا به بیماری کرونری قلب می­باشد . به گونه­ای که بعضی از مطالعات نشان دادندکه افسردگی در بیماران قلبی سه برابر شایع­تر از افراد عادی است. افسردگی یک عامل خطر برای بروز بیماری­های قلبی­عروقی  و افزایش مرگ و میر در این بیماران می­باشد(10) .
آقای سورن سلف در یک مطالعه فراتحلیل نشان داد که نشانه­های افسردگی با افزایش خطر رویداد مجدد قلبی در بیماران مرتبط است. به گونه­ای که وجود نشانه­های افسردگی بعد از سکته­ی قلبی  با افزایش خطر حمله­ی قلبی بعدی و مرگ در بیماران قلبی همراه است و خطر نسبی مرگ با افزایش افسردگی، بیشتر می­شود(11).
فرضیه سوم : بین استرس و خطر بیماری قلبی با میانجیگری فعالیت فیزیکی ارتباط وجود دارد.
نتایج ضرایب مدل سازی معادلات ساختاری نشان داد گویه استرس، با میانجیگری  شاخص فعالیت فیزیکی  اثر کلی معنی داری با توجه به آزمون بوت استراب بر نمره خطر بیماری های قلبی نداشت ولی خیلی نزدیک به معنی داری بود(05/0 = P). نتایج حاصل از این یافته با یافته های تحقیقات انتنو جورج (17) تقریبا همخوانی دارد. در تبیین این فرضیه میتوان عنوان نمود که استرس برروی فعالیت فیزیکی اثر دارد و فعالیت فیزیکی را افزایش می دهد و سپس فعالیت فیزیکی بر روی خطر بیماری های قلبی تاثیر دارد.
در مطالعه ی که توسط Stephen انجام شده است، عوامل روانی- اجتماعی مثل استرس، شانس ابتلا به بیماری عروق کرونری را 2 برابر افزایش می دهند(21) و در مطالعه ی Paul.H، مشخص گردیده است که استرس یک عامل خطر برای بیماری عروق کرونر می باشد(22)بیماری قلبی از بیماری های روان تنی به حساب می آید(23) و در یافته های جداگانه ای نیز مشخص گردیده است که، استرس روانشناختی در خانواده عامل تسریع کننده ایسکمی میوکارد و آنژین در بیماران مبتلا به بیماری کرونر قلبی تلقی  می باشد (24). استرس های حاد زندگی محرک رویدادهای CHD می باشند(25) و در صورت عدم درمان باعث استمرار بیماری کرونر قلبی می شوند(26) به طوری که در مطالعه Jenkins شواهدی مبنی بر سابقه ی استرس طولانی مدت و بروز بیماری قلبی وجود داشت(27). استرس علاوه بر اینکه یکی از عوامل خطر بیماری های قلبی است تلاش برای غلبه بر آن نیز می تواند پاسخ های فیزیولوژیکی و روان شناختی ایجاد کند که نتیجه ی آن بوجود آمدن مشکلات مربوط به سلامتی در افراد مبتلا به این بیماری است(23). به عبارت دیگر، اگرچه ارتباط بین دیسترس سایکوتیک و خطر ابتلا به CVD کاملاً اثبات شده است و مکانیسم های واسطه ای مشخص گردیده است، تغییرات رفتاری مثل افزایش مصرف سیگار، کاهش فعالیت فیزیکی و رژیم غذایی ناکامل، ممکن است در جهت سازگاری با دیسترس روانی رخ دهد. بنابراین فاکتورهای واسطه ای بالقوه می توانند در رویداد بیماری نقش داشته باشند(28).
فرضیه سوم : بین اضطراب و خطر بیماری قلبی با میانجیگری فعالیت فیزیکی ارتباط وجود دارد .
نتایج ضرایب مدل سازی معادلات ساختاری نشان داد گویه اضطراب، با میانجیگری  شاخص فعالیت فیزیکی  اثر کلی معنی داری با توجه به آزمون بوت استراب بر نمره خطر بیماری های قلبی نداشت (05/0P>). نتایج حاصل از این یافته با یافته های تحقیق انتنوگروس(17) همخوانی دارد.زیرا در مطالعه آن ها نیز ارتباط معنی داری بدست نیاورده اند.میزان شیوع اضطراب در مطالعات گوناگون، متفاوت گزارش شده است، در واقع طبق بعضی از آمارها حدود 42 درصد از بیماران قلبی ، 50 درصد از بیماران با سندرم کرونری حاد و 63 درصد بیماران با نارسایی قلبی دارای اضطراب بالایی می­باشند. اما به طور کلی سطح اضطراب در این بیماران 60 درصد بالاتر از افراد عادی است و در مقایسه با سایر بیماران قلبی و بیماران سرطانی یا ریوی از سطوح بالاتر و بدتری از اضطراب برخوردارند.در یک مطالعه­ی فراتحلیلی روست مارتنز، دجونگ و دنولت(13)، نشان دادند که اضطراب یک عامل خطر مستقل برای بروز بیماری قلبی و مرگ قلبی است ولی در مطالعه ما این مسئله تایید نشد. اگرچه نتایج توصیفی این مطالعه نشان داد که در حدود نیمی از افراد مورد مطالعه دارای درجات خفیف تا شدید از افسردگی، اضطراب و استرس هستند. در مطالعه ای که توسط ساروخانی و سایر همکاران در یزد انجام شد، اختلالات اضطرابی و اختلالات خلقی افسردگی را از شایع ترین اختلالات روانی دانستد(29). تفاوت در شیوع افسردگی بین مطالعه ما و دیگران ممکن است به دلیل تفاوت در ابزار غربالگری، تفاوت های فرهنگی اجتماعی، تفاوت در جمعیت، تفاوت در فراهم کردن مشاوره ودرمان و همچنین تفاوت در حجم نمونه ی مطالعات باشد.
کم بودن اماکن تفریحی و پارک و فضای سبز در شهر یزد مانع استفاده مناسب از اوقات فراغت جهت تفریح می شود که این عامل به عنوان تشدیدکننده اختلالاتی مانند افسردگی، اضطراب و استرس  قلمداد می شود. نتایج پژوهش حاکی از بالا بودن افسردگی، اضطراب و استرس در جمعیت مورد مطالعه بود و در بین آن ها اضطراب دارای شیوع بالاتری بود. اضطراب در صورتی که مستمر باشد، موجب نهادینه  شدن  آن در بدن   می شود. به گونه ای که انسان همواره خود را در یک حالت اضطراب و نگرانی می  بیند و این امر موجب آسیب به کیفیت زندگی او می شود. بنابراین رسیدگی به این مشکل و برنامه ریزی برای بهبود شرایط حایز اهمیت می باشد. افزایش آگاهی به مردم درخصوص راه های کاهش استرس و اضطراب، افزایش مراکز مشاوره در سطح شهر، راه اندازی خطوط مشاوره تلفنی، اعزام مشاور یا روانشناس به مراکز عمومی مثل مساجد، افزایش وسایل ورزشی در پارک ها و اطلاع رسانی و ترغیب مردم برای استفاده از این خدمات می تواند حائز اهمیت باشد. هم  چنین  ایجاد  محیط های  شاد  و پارک ها     می تواند به حل مشکل افسردگی در جامعه کمک کند.
بر اساس امتیـاز فرامینگهـام 8/3  افراد در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری های قلبی عروقی در 10 سال آینده قرار داشتند. در حالی که درصـد خطـر بـالای ایـن بیمـاری در مـردان مالزیـایی بـا میـانگین سنی47 سال معادل 5 درصد  و در مردان عمانی با میـانگین ســنی 38 ســال معــادل 9 % گــزارش شــده اســت(30) .
تضاد منافع
نویسندگان اعلام می دارند که در این پژوهش هیچ گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدر دانی
نویسندگان بر خود لازم می دانند که از مجریان طرح مطالعه سلامت مردم یزد (یاس) که با در اختیار قرار دادن داده های مطالعه یاس امکان انجام این تحقیق را فراهم کردند تشکر و قدردانی نمایند.


 
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: تخصصي
دریافت: 1396/3/11 | پذیرش: 1396/4/4 | انتشار: 1400/6/10

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.

https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/کلیه حقوق این وب سایت متعلق به طلوع بهداشت یزد می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2015 All Rights Reserved | Tolooebehdasht

Designed & Developed by : Yektaweb