دوماهنامه علمی پژوهشی

 مقدمه

ﺻﺪای ﺑﻴﺶ ازﺣﺪ ﻣﻬﻢترین عامل زیان آور فیزیکی در جوامع صنعتی قلمداد می شود. افت شنوایی ناشی از صدا نخستین علت افت شنوایی اکتسابی است و پس از آسیب های شنوایی مرتبط با سن(پیرگوشی) در رتبه دوم مشکلات سیستم شنوایی طبقه بندی می شود. شنوایی اهمیت خاصی در بهداشت حرفه ای کار دارد، زیرا می تواند سلامت، ایمنی و کارایی فرد را تحت تاثیر قرار دهد(1).صدا می تواند بر سیستم شنوایی انسان اثرات سویی مانند: به هم خوردن سیستم تعادل، اثرات بینایی(بهم خوردن کنترل تطابق) و اثرات عصبی، ذهنی و روانی داشته باشد(2).افت شنوایی از جمله 10 بیماری شایع ناشی از کار برآورده شده است(3).شدت صدا، فرکانس ارتعاش، مدت زمان صدا، فواصل بین در معرض صدا بودن، حساسیت فردی و طیف صدا درجه ی ریسک افت شنوایی را تعیین می کند و اثرات صدا بر شنوایی در سه رده ی ضربه صوتی، تغییر آستانه موقت و تغییر آستانه دائم قرار می گیرد(4). صدای بلند ناشی از تجهیزات دندانپزشکی پتانسیل آسیب رسانی به سلامت گوش را دارا بوده و خطر ایجاد ضربه های صوتی را دربر دارد. افت شنوایی ناشی از صدا یک افت شنوایی حس عصبی است که عمدتاً به حلزون گوش مربوط می شود و غیر قابل برگشت است. این بیماری به علت قرارگیری طولانی مدت در معرض صدای شدید ایجاد می شود و یک سیر تکاملی، تدریجی و پیشرونده دارد(5).

ضربه صوتی، درنتیجه صدای شدید ایجاد می شود که می تواند حاد و دردناک باشد، اما اگر در اثر مواجهه طولانی مدت با صدای خفیف تر ایجاد شده باشد از نوع مزمن و بدون درد خواهد بود. آسیب های شنوایی ایجاد شده ممکن است سال ها مخفی بماند و بسیاری از افت های شنوایی تنها زمانی که باعث ایجاد اختلال درارتباطات گفتاری شوند، آشکار می شود. همچنین از تأثیرات صدا می توان به اضطراب، سوء هاضمه، سردرد، اختلال در تمرکز و کاهش توانایی در اجرای اعمال پیچیده اشاره کرد.همچنین یک گوش ممکن است به علت صدمه دیدن یا نزدیک تر بودن به منبع صدا، بیشتر از گوش دیگر دچار افت شنوایی شده باشد(6).

در ارزیابی افت شنوایی شغلی، تغییر آستانه ایجاد شده تا یک ساعت پس از مواجهه با صدا، به عنوان تغییر آستانه موقت و تغییر آستانه ایجاد شده از 16 تا 48 ساعت پس از مواجهه به عنوان تغییر آستانه دائم قلمداد می گردد(7).علائم تغییر آستانه موقت، کاهش در حساسیت شنوایی، وزوز گوش و احساس کاذب پری گوش می باشد. تغییر آستانه دائم در اثر قرار گرفتن در معرض نویزهایی که درطی چند سال تکرار می شوند، بوجود می آید. زمانی که افت شنوایی ناشی از تغییر آستانه دائم باشد بهبودی غیر ممکن می شود. در ابتدا فرد ممکن است تغییری در شنوایی اش مشاهده نکند، ولی در نهایت این تغییرات کوچک در شنوایی به همراه یکدیگر منجر به یک افت شنوایی بزرگ تری می شود. درنتیجه افت شنوایی در اثر مواجهه با صدا تازمانی که مشکلات قابل توجهی تجربه نشوند ناشناخته باقی  می ماند؛ زیرا تدریجی، پیشرونده و بدون درد است. اداره ایمنی و بهداشت کار، قرار گیری در معرض صدای یکنواخت و دائم را در حد 90 دسی بل برای مدت زمان 8 ساعت مجاز اعلام کرده است. مؤسسه ملی ایمنی و بهداشت اعلام کرده است که اگر درجه صدا دو برابر شود باید مدت زمان قرار گرفتن در معرض صدا نصف شود(4).

دنداپزشکان و تکنسین های پروتز های دندانی در معرض صداهای مختلف تولید شده توسط انواع هندپس،توربین، الکتروموتور، کمپروسورها، mixer، lab machines، shaker  و... هستند. این ابزار صداهایی از 66 تا91 دسی بل منتشر می کنند. ابزار قدیمی تر ممکن است منجر به صداهای شدیدتری شوند و همپنین دریل های قدیمی تر می توانند صداهایی بلندتر از 100دسی بل ایجاد کنند(9،8). صداهایی با شدت بالاتر مدت زمان مجاز در معرض نویز بودن را به 2 ساعت در روز کاهش می دهد. معمولاً صداهای مطب و لابراتوارهای دندانپزشکی از حد مجاز اعلام شده توسط اداره ایمنی و بهداشت کار و مؤسسه ی ملی ایمنی و بهداشت فراتر نمی رود. اما حتی اگر سروصدای مطب و  لابراتوارهای دندانپزشکی حداقل ممکن باشد، باز هم احتمال ایجاد افت شنوایی وجود دارد(9). مطالعات مختلفی ارتباط بین شدت صدا  و ساعت های کاری را با افت شنوایی ارزیابی کرده اند. دراغلب این بررسی ها دیده شده است که حتی اگر افراد در معرض صداهای زیر 85 دسی بل قرار بگیرند، درزمان بیشتراز 5 سال افت شنوایی ایجاد می شود(5). در مطالعات مشابه نیز به این موضوع شده است، به طوری که در مطالعه فضلی مشخص شد که نویز می تواند یک خطر جدی برای سلامت دندانپزشکان در درازمدت محسوب گردد. نتایج این مطالعه نشان دهنده وجود افت شنوایی در هر دو گوش راست و چپ دندانپزشکان بود(10). هم چنین احسانی و همکاران نیز به این نتیجه رسیدند که همه فرکانس های آستانه شنوایی دچار تغییر شده بودند و هم چنین کاهش شنوایی در مردان بیشتر بود(11).

با توجه به اهمیت شنوایی و مطالب گفته شده و هم چنین تعداد اندک مطالعات در لابراتوار های دندانپزشکی و ارتباط تنگاتنگ کارکنان این رشته با دندانپزشکان برآن شدیم تا مطالعه ای جهت بررسی تاثیر سروصداهای لابراتوارهای پروتز دندانی بر وضعیت شنوایی کارکنان مربوطه انجام دهیم.

روش بررسی

این مطالعه یک مطالعه مورد-شاهدی بود. روش نمونه گیری سرشماری بود و کلیه تکنسین های لابراتوارهای  پروتز های دندانی شهر یزد که حاضر به همکاری بوده و معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، وارد مطالعه شدند. روش نمونه گیری سرشماری بود. معیارهای ورود به مطالعه شامل: عدم ابتلا به عفونت های گوش خارجی و میانی که برای تشخیص این امر همه افراد در ابتدا توسط یک متخصص گوش وحلق و بینی معاینه شدند. هم چنین بیماران با سابقه ترومای صوتی یا ضربه ای و نیز افت شنوایی مادرزادی (ژنتیکی یا اکتسابی) از مطالعه خارج شدند. تعداد 23 تکنسین که حاضر به همکاری بوده و معیارهای ورود را داشتند، در قالب گروه مورد وارد مطالعه شده و در مقابل گروه شاهد نیز به تعداد 23 نفر از بین افراد مراجعه کننده به کلینیک ادیولوژی که از نظر سن ( تا دو سال ) و جنس با گروه مورد آزمایش مطابق داشته و سابقه کار در محیط پر سروصدا و کری های مادرزادی یا اکتسابی نداشتند، انتخاب شد.در ابتدا کلیه افراد  که شرایط فوق را دارا بودند بر اساس دعوت نامه ای به کلینیک اودیولوژی معرفی شدند و در آنجا ابتدا پرسشنامه ای از اطلاعات فردی (نام، جنسیت، سن و سابقه کار) و بیماری ها(بیماری های خاص، بیماریهای زمینه­ای و ...)

و سابقه بیمار، گرفته شد. سپس افراد دو گروه تحت معاینه با اتوسکوپ(جهت بررسی کانال خارجی گوش و پرده تیمپان) قرار گرفتند. سپس در شرایط استاندارد شامل اتاقک ویژه اکوستیک مورد آزمایش قرار گرفتند، هر چند هدف غربالگری شنوایی انجام سنجش هدایت هوایی (Air Conduction) بود، جهت حذف احتمال وجود بیماری های هدایتی دیگر مانند اوتیت و ... علاوه بر سنجش هدایت هوایی، هدایت استخوانی(Bone Conduction) بیمار نیز مورد ارزیابی قرار گفت که به آن آزمون PTA (Pure-tone average )گفته می شود. در این آزمایش از دستگاه ادیومتر دو کاناله Interacoustic AD229 استفاده شد و هر دو گوش مورد بررسی قرار گرفتند. آستانه هدایت هوایی فرد در آستانه های  2000، 3000، 4000، 6000، 8000 هرتز ارزیابی شد و هدایت استخوانی نیز در فرکانس های 2000، 3000، 4000 هرتز اندازه گیری شد. سپس میانگین آستانه های شنوایی هر فرد در فرکانس های  2000، 3000، 4000، 6000، 8000 هرتز با آستانه شنوایی گروه شاهد مقایسه گردید.

در نهایت داده ها وارد نرم افزار SPSS ورژن 19 شده و             داده­های پیوسته به صورت میانگین± انحراف معیار و داده­های گسسته به صورت درصد بیان شدند. همچنین از آزمون های T-test و MannWhitney برای مقایسه میانگین ها و آزمون Chi-Square برای مقایسه توزیع فراوانی ها استفاده شد.سطح معناداری کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.

به منظور رعایت اصول اخلاق در پژوهش، انجام مطالعه پس از کسب تاییدیه از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد با کد(IR.SSU.REC.1397.43) صورت گرفت. هم چنین به افراد شرکت کننده توضیحات لازم در رابطه با مطالعه و محرمانه بودن اطلاعات داده شد.

یافته ها

در این مطالعه 46 نفر در قالب دو گروه 23 نفره، مورد و شاهد وارد مطالعه شدند. نتایج مطالعه نشان داد که میانگین سنی افراد شرکت کننده در مطالعه،32/8±54/30 سال بوده است.

هم چنین از 46 نفر شرکت کننده در مطالعه، 40 نفر(87%) مرد و 6 نفر(13%) زن بوده اند.هم چنین میانگین سابقه کار افراد شرکت کننده درمطالعه،54/8±82/7 سال با حداقل سابقه کار 1 سال و حداکثر سابقه کار 27 سال بوده است.بین میانگین سنی در دو گروه مورد بررسی با استفاده از آزمون Mann-Whitney تفاوت آماری معناداری یافت نشد(612/0p=).

همچنین بین توزیع فراوانی جنسیت در دو گروه مورد بررسی هم با استفاده از آزمون Chi-Square تفاوت آماری معناداری دیده نشد(000/1p=). نتایج مطالعه ی ما در مورد میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس های مورد نظر در دو گروه مورد بررسی در جدول 1 آمده است.

تحلیل جدول 1 با استفاده از آزمون Mann-Whitney نشان داد که بین میانگین آستانه شنوایی گوش راست افراد در فرکانس های 3000 و 4000 هرتز و میانگین آستانه شنوایی گوش چپ افراد در فرکانس های 3000، 4000، 6000 و 8000 هرتز در دو گروه مورد بررسی تفاوت آماری معناداری وجود دارد.

به طوری که میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس های فوق در گروه شاغلین به طور معناداری بیشتر از گروه کنترل بود.

نتایج مطالعه در مورد میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس های مورد نظر بر حسب سابقه کار در گروه شاغلین در جدول 2 آمده است. آزمون T-test نشان داد که بین میانگین آستانه شنوایی گوش راست افراد در فرکانس 4000 هرتز و گوش چپ افراد در فرکانس های 3000، 4000 و 6000 هرتز بر حسب سابقه کار،تفاوت آماری معناداری وجود دارد(05/0p<).

به طوری که میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس مذکور، در افرادی که سابقه ی کاری >4 سال داشتند،به طور معناداری از افرادی که سابقه ی کاری 4≥ سال داشته اند، بیشتر بود.نتایج مطالعه در مورد میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس های مورد نظر بر حسب سن در گروه شاغلین در جدول 3 آمده است.

تحلیل جدول 3 با استفاده از آزمون T-test نشان داد که بین میانگین آستانه شنوایی گوش راست افراد در فرکانس 3000 هرتز و میانگین آستانه شنوایی گوش چپ در فرکانس های 3000، 4000 و 8000 هرتز بر حسب سن،تفاوت آماری معناداری وجود دارد. به طوری که میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس مذکور، در افرادی که بالای 30 سال داشتند،به طور معناداری از افرادی که 30≥ سال داشتند،              بیشتر بود.

جدول 1: میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس های مورد نظر در دو گروه مورد بررسی

جدول 2: میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس های مورد نظر بر حسب سابقه کار در گروه شاغلین

جدول 3: میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ در فرکانس های مورد نظر بر حسب سن در گروه شاغلین

بحث و نتیجه گیری

مطالعات زیادی در مورد وضعیت شنوایی و فراوانی NIHL در کارکنان مشاغل مختلف انجام شده است.در مطالعه ی انجام شده توسط ابراهیم زاده،بر روی کارگران معدن،مشخص شد که در فرکانس های 3000 و 6000 هرتز،میانگین آستانه شنوایی در کارگران بالا بود.میانگین آستانه شنوایی با سابقه کار و سن معنادار بود(12). در مطالعه ی دیگری که در یزد بر روی کارکنان راه آهن یزد انجام شد،مشخص شد که 1/32 درصد از پرسنل دچار افت شنوایی با درجات مختلف بودند.هم چنین مشخص شد که بیشترین افت شنوایی در کارگران با سابقه ی کار بالای 20 سال،در فرکانس های 250 و 500 هرتز بود، در حالی که کمترین افت شنوایی مربوط به سابقه زیر 10 سال در فرکانس 2000 هرتز بود(13).مطالعه ما با هدف بررسی تاثیر سروصداهای لابراتوارهای پروتز دندانی بر قدرت شنوایی کارکنان مربوطه انجام شد. نتایج مطالعه ی ما در مورد میانگین آستانه شنوایی گوش راست و چپ افراد در فرکانس های 2000، 3000، 4000، 6000 و 8000 هرتز در دو گروه مورد بررسی نشان داد که بین میانگین آستانه شنوایی گوش راست افراد در فرکانس های 3000 و 4000 هرتز و میانگین آستانه شنوایی گوش چپ افراد در فرکانس های 3000، 4000، 6000 و 8000 هرتز در دو گروه مورد بررسی تفاوت آماری معناداری وجود دارد.

 Altinoz و همکاران در سال 2001 طی مطالعه ای برای اندازه گیری فرکانس صداهای تولید شده توسط توربین های (High- speed dental air turbines) به این نتیجه رسیدند که توربین ها فرکانس هایی صادر می کنند که می تواند منجر به افت شنوایی شود (14).در مطالعه ی دیگری که در سال 2007 با هدف بررسی اثر صدای تولید شده در کلینیک دندانپزشکی بر روی شنوایی دندانپزشکان در دانشکده ی دندانپزشکی انجام شد، مشخص شد که در همه ی فرکانس ها یک تغییر آستانه موقت ایجاد شده است. به خصوص در فرکانس های 6khz و 4khz در گوش چپ و در فرکانس 6hz در گوش راست تغییر قابل توجهی ایجاد شده است(15)، که با نتایج مطالعه ی ما همخوانی داشت، هرچند که در مطالعه ی ما بیشترین تفاوت آستانه شنوایی در فرکانس 4000 هرتز در هر دو گوش مشاهده شد.مطالعه دیگری که توسط فضلی در سال 1388 انجام شد، نشان داد که نویز می تواند یک خطر جدی برای سلامت دندانپزشکان در دراز مدت باشد. نتایج این مطالعه نشان دهنده وجود افت شنوایی در هر دو گوش راست و چپ دندانپزشکان بود (10).نتایج مطالعه ی دیگری که توسط کاردان یامچی به منظور بررسی میزان مواجهه کارکنان با سر و صدا در بخش های مختلف یکی از مراکز بزرگ دندان پزشکی تهران انجام شد،مشخص شد که میانگین میزان سر و صدای این مرکز بالا بوده و به عنوان یک عامل افت شنوایی کارکنان در معرض سروصدا مطرح می باشد(2).در مطالعه ی دیگری که در اهواز به منظور بررسی میزان مواجهه با صدا و ارزیابی آستانه شنوایی در اساتید و رزیدنت های دانشکده دندانپزشکی اهواز انجام شد،مشخص شد که 6/41 درصد دندانپزشکان مورد مطالعه حداقل در یک گوش خود دارای درجه ی از کاهش شنوایی بودند. موارد افت شنوایی در گوش راست 6/43 درصد و در گوش چپ 5/39 درصد بود(16). در مطالعه ی انجام شده توسط عبدالوهاب هم حدود 8/15 درصد دندانپزشکان کاهش شنوایی داشتند(17). در مطالعه ی دیگری که در سال 2017 انجام شد، مشخص شد که اختلاف معنی داری بین آستانه شنوایی دندانپزشکان و گروه شاهد در فرکانس های 500 ،4000 و 8000 هرتز وجود دارد(18).در مطالعه ی حفیظ در امارات هم 10 درصد از دانشجویان ادعا کردند که میزان شنوایی آن ها تا حدودی کاهش یافته است(19).

 رانک و همکاران در سال 2017 به منظور بررسی کاهش شنوایی کارکنان لابراتوارهای دندانپزشکی و کارگران کارخانه به این نتیجه رسیدند که کاهش شنوایی معنی داری در همه فرکانس های تست شده در هر 2 گروه نسبت به افراد عادی وجود دارد(20).در مجموع در تمامی مطالعات انجام شده،افت شنوایی در کارکنان لابراتورهای دندانپزشکی و دندانپزشکان مشاهده گردید،که این افت شنوایی در بیشتر مطالعات انجام شده در فرکانس های بالای 2000 و بخصوص 4000 هرتز بوده و با نتایج مطالعه ی ما همخوانی داشت.در مورد تاثیر سابقه کاری بر روی افت شنوایی، نتایج مطالعه ی ما نشان داد که میانگین آستانه شنوایی گوش راست در فرکانس 4000 هرتز و آستانه شنوایی گوش چپ در فرکانس های 3000، 4000 و 6000 هرتز در افراد با سابقه کاری >4 سال به طور معناداری بیشتر بود.در مطالعه ی انجام شده در سال 2014، مشخص شد که از افت شنوایی به طور معناداری با سابقه کار بیش از 15 سال در ارتباط است(21)، که با نتایج مطالعه ی ما در مرد تاثیر سابقه کاری بر روی افت شنوایی همخوانی داشت.هرچند که در مطالعه ی مذکور سابقه کاری بیشتر از 15 سال بر روی افت شنوایی تاثیر داشت.در مورد تاثیر سن بر روی افت شنوایی، نتایج مطالعه ی ما نشان داد که میانگین آستانه شنوایی گوش راست در فرکانس 3000 هرتز و آستانه شنوایی گوش چپ در فرکانس های 3000، 4000 و 8000 هرتز در افراد بالای 30 سال به طور معناداری بیشتر بود.در مطالعه ی ا نجام شده در سال 2014، هم بین سن و میانگین آستانه شنوایی ارتباط آماری معناداری یافت شد و با نتایج مطالعه ی ما همخوانی داشت. هرچند که در این مطالعه افت شنوایی در افراد بالای 40 سال بیشتر بود(21).

با توجه به نتایج می توان نتیجه گیری کرد که کارکنان شاغل در لابراتورهای پروتز دندانی،دچار افت شنوایی ناشی از صدا در فرکانس های مورد بررسی در دو گوش(به خصوص فرکانس 4000 هرتز)می شوند.

هم چنین طبق نتایج این افت شنوایی در افراد بالای 30 سال،افراد با سابقه ی کاری >4 سال و در گوش چپ شدیدتر است. لذا استفاده از وسایل کم صداتر و حفاظ های شنوایی در افراد شاغل در لابراتورهای پروتز دندانی به ویژه افراد بالای 30 سال و با سابقه ی کاری >4 سال، به منظور پیشگیری از بروز NIHL توصیه می شود.

تضاد منافع

نویسندگان این مقاله اعلام می دارند که هیچ گونه تضاد منافعی وجود ندارد.

تشکر و قدردانی

از کلیه کارکنان لابراتوراهای شهر یزد که در تهیه این پایان نامه همکاری کردند، تشکر و قدردانی به عمل می آید.