دوره 21، شماره 2 - ( خرداد و تیر 1401 )
جلد 21 شماره 2 صفحات 113-99 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Garavand H, Sabzian S. Evaluation of the effectiveness of habit reversal techniques on reducing nail biting disorder and state/trait anxiety of male high school Students in khorramabad. TB 2022; 21 (2) :99-113
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-1417-fa.html
URL: http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-1417-fa.html
گراوند هوشنگ، سبزیان سعیده. بررسی اثربخشی فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش اختلال ناخن جویدن و اضطراب حالت/صفت دانش‌آموزان پسر مقطع متوسطه اول شهر خرم‌آباد. طلوع بهداشت. 1401; 21 (2) :99-113
دانشگاه حضرت معصومه (س)، قم، ایران. ، sabzian1989@yahoo.com
متن کامل [PDF 563 kb]
(415 دریافت)
| چکیده (HTML) (621 مشاهده)
متن کامل: (752 مشاهده)
مقدمه: جویدن ناخن یک عادت نامناسب است و علّت دقیق آن قابل بحث است، محققان معتقدند که معمولاً ناخن جویدن با اختلالات روانپزشکی از جمله اضطراب همراه است. اضطراب حالت/صفت را می‌توان شرایط هیجانی ناپایدار دانست که بازتاب تفسیر فرد از یک موقعیت تنش‌زا در یک دوره زمانی خاص بوده و بسته به درجه‌ای که اوضاع، تهدیدآمیز درک شده باشد، شدت آن متغیر است. پژوهش حاضر با هدف تعیین اثربخشی فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش اختلال ناخن جویدن و اضطراب حالت/صفت دانش‌آموزان انجام گرفت.
روش بررسی: روش پژوهش، شبه‌آزمایشی بدون گروه گواه با طرح پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری بوده است. شش دانش‌آموز پسر مقطع متوسطه اول در طیف سنی 15-13 سال که با مراجعه به مشاوره مدرسه خواستار دریافت کمک شده بودند، به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب شدند و برنامه فنون وارونه‌سازی عادت را به صورت انفرادی در طی 6 جلسه و به مدت 1 ماه دریافت کردند. برای سنجش متغیرها از مصاحبۀ بالینی، ثبت فراوانی ناخن جویدن در روز و آزمون اضطراب حالت/ صفت استفاده شد.
یافتهها: تحلیل داده‌ها نشان داد که فنون وارونه‌سازی عادت باعث کاهش ناخن جویدن و اضطراب حالت/صفت دانش‌آموزان می‌شود. پیگیری یک ماه بعد از اتمام درمان حاکی از ماندگاری این نتایج بود.
نتیجه‌گیری: روش فنون وارونه‌سازی عادت در درمان ناخنجویدن، کاهش اضطراب و بهبود کیفیت زندگی فرد و آسیبهای ناشی از آن مؤثر است. با توجه به محدودیت ناشی از تعداد کم شرکت‌کنندگان این مطالعه، پیشنهاد می‌شود ضمن تکرار مطالعه در نمونهای بزرگتر، اثربخشی آن در درمان سایر اختلالات عادتی نیز بررسی گردد.
جدول1: خلاصه محتوای جلسات آموزش فنون وارونه‌سازی عادت برای درمان ناخن جویدن و اختلال اضطراب حالت- صفت
روش بررسی: روش پژوهش، شبه‌آزمایشی بدون گروه گواه با طرح پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری بوده است. شش دانش‌آموز پسر مقطع متوسطه اول در طیف سنی 15-13 سال که با مراجعه به مشاوره مدرسه خواستار دریافت کمک شده بودند، به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب شدند و برنامه فنون وارونه‌سازی عادت را به صورت انفرادی در طی 6 جلسه و به مدت 1 ماه دریافت کردند. برای سنجش متغیرها از مصاحبۀ بالینی، ثبت فراوانی ناخن جویدن در روز و آزمون اضطراب حالت/ صفت استفاده شد.
یافتهها: تحلیل داده‌ها نشان داد که فنون وارونه‌سازی عادت باعث کاهش ناخن جویدن و اضطراب حالت/صفت دانش‌آموزان می‌شود. پیگیری یک ماه بعد از اتمام درمان حاکی از ماندگاری این نتایج بود.
نتیجه‌گیری: روش فنون وارونه‌سازی عادت در درمان ناخنجویدن، کاهش اضطراب و بهبود کیفیت زندگی فرد و آسیبهای ناشی از آن مؤثر است. با توجه به محدودیت ناشی از تعداد کم شرکت‌کنندگان این مطالعه، پیشنهاد می‌شود ضمن تکرار مطالعه در نمونهای بزرگتر، اثربخشی آن در درمان سایر اختلالات عادتی نیز بررسی گردد.
مقدمه
او نیکوفاژی (onychophagia) که معمولاً به ناخن جویدن گفته می‌شود، یک بیماری مزمن است که ماهیتی تکراری و اجباری دارد (1). اگر چه معمولاً فقط در کودکان و بزرگسالان جوان دیده می‌شود، مطالعات اپیدمیولوژیک مرتبط کمی وجود دارد. بررسی ادبیات نشان می‌دهد که عوامل استرس‌زای متعددی از استرس مدرسه تا اختلال در عملکرد خانواده می‌توانند باعث تشدید جویدن ناگهانی ناخن شوند(2). تشدید را می‌توان با اضطراب زمینه‌ای، ایجاد یک رفتار تکانشی پیش‌رونده که به آرام کردن بیمار کمک می‌کند، توضیح داد(1). ادبیات فعلی، شیوع ناخن جویدن را بین 20 تا 30 درصد از جمعیت عمومی تخمین می‌زند( 3 ، 2). جویدن ناخن در کودکان شایع‌تر است، در یک مطالعه به شیوع 37 درصدی در بین افراد 3 تا 21 سال اشاره شده است (4). لئوگ و رابسون (5) روند کاهشی در شیوع را با رسیدن افراد مبتلا به بزرگسالی و فراتر از آن گزارش کرده‌اند. با این حال، جویدن ناخن در بین بزرگسالان جوان همچنان رایج است، در یک مطالعه شیوع 5/21 درصدی در بین سنین 18 تا 35 سال گزارش شده است (2). در مورد تفاوت‌های شیوع بر اساس جنسیت، ناسازگاری‌هایی وجود دارد، در مطالعاتی از تمایل بالاتر در پسران نسبت به دختران گزارش می‌دهند و برخی مطالعات هیچ تفاوتی را گزارش نمی‌کنند (5 ، 3).
اگرچه علّت دقیق ناخن جویدن هنوز مشخص نشده است، اما افراد این پدیده را متفاوت تجربه می‌کنند. برخی آگاهانه از عادت ناخن جویدن خود آگاه هستند، در حالی که برخی دیگر به طور ناخودآگاه تحت عوامل یا شرایط خاصی ناخن‌های خود را می‌جوند (3). از سوی دیگر، جویدن اجباری ناخن ممکن است نشانه‌ای از بیماری روانپزشکی باشد که می‌تواند عواقب پوستی و دندانی داشته باشد. مطالعات ژنتیکی قبلی یک عامل ژنتیک مثبت را در این اختلال گزارش کرده‌اند، که در آن بین، از 30 درصد از بیماران مبتلا به اونیکوفاژی یکی از اعضای خانواده مبتلا به این اختلال را دارند (1). در پژوهشی مشخص شد، بیمارانی که هر دو والدین‌شان سابقه ناخن جویدن را گزارش کرده بودند، 3 تا 4 برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به اختلال ناخن جویدن بودند(6).
جویدن ناخن ممکن است یک پدیده طبیعی در دوران کودکی باشد. با این حال، معیارهای دقیق ناخن جویدن پاتولوژیک به وضوح تعریف نشده است (7). کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم، ناخن جویدن مزمن را به عنوان سایر اختلال وسواسی اجباری (Obsessive–Compulsive Disorder) طبقه‌بندی می‌کند که در همان گروه به عنوان جویدن اجباری لب، برداشتن بینی و کشیدن مو طبقه‌بندی می‌شود (8). در حال حاضر، مطالعات هنگام مقایسه ارتباط بین OCD و ناخن جویدن اجباری همراه با هم ناسازگار هستند (2). هنگام جستجوی ارتباط بین اضطراب و جویدن ناخن، داده‌های متناقض مشابهی وجود دارد. به عنوان مثال، پاکان و همکاران (3) در پژوهشی دریافتند که تنها 25 درصد از بیمارانی که از اختلال جویدن ناخن رنج می‌برند، معیارهای تشخیص OCD یا اختلال اضطرابی را دارند. همین مطالعه همچنین شیوع 1/3 درصدی OCD را در ناخن جونده نشان داد
که مشابه شیوع در جمعیت عمومی است (3). در پژوهش دیگری نشان داده شد که به ترتیب 56 درصد از مادران و 46 درصد از پدران کودکان مبتلا به اختلال ناخن جویدن از یک بیماری روانی رنج می‌برند (9).
درمان ناخن جویدن شامل مراقبت‌های روانی اجتماعی، روانپزشکی، پوستی و دندانی است. مراقبت اولیه شامل مشارکت دادن بیمار و والدین است. متعاقباً، ممکن است از معلمان و آشنایان نزدیک خواسته شود تا اصلاح رفتار حمایتی را تقویت کنند (10). متخصصان پوست ممکن است با استفاده از یک پوشش ناخوشایند بر روی ناخن برای جلوگیری از گاز گرفتن بیماران، نوعی درمان ناخوشایند را به بیماران توصیه کنند. با این حال، باید از این روش برای بیمارانی که از یک اختلال اجباری زمینه‌ای رنج می‌برند اجتناب شود (11). علاوه بر این، نشان داده شده است که روغن زیتون با ایجاد احساس نرمی در ناخن بدون ایجاد ناراحتی برای کودک، رفتار جویدن را کاهش می دهد (1).
محصولات موضعی جایگزین شامل 1 درصد کلیندامایسین، ترکیبات آمونیوم چهارتایی، و 4 درصد کینین معلق در نفت است (12). برای بیمارانی که از دیستروفی شدید ناخن (زرد شدن و ایجاد شیار روی ناخن) رنج می‌برند، استفاده از بانداژ چسب برای پوشاندن انگشتان و ناخن آسیب دیده می‌تواند به جلوگیری از آسیب بیشتر کمک کند (1).
پیشگیری از طریق بهداشت ناخن برای جلوگیری از عفونت ناخن و عواقب آن کلیدی است. نظافت ناخن با ناخن‌های کوتاه شده و مانیکور مکرر از ناخن محافظت می‌کند و رضایت از جویدن ناخن را کاهش می‌دهد. (13). یکی دیگر از رویکردهای درمانی با استفاده از درمان شناختی رفتاری برای رسیدگی به رفتار مداخله جویانه انجام می‌شود. درمان شناختی رفتاری بر هر دو مدل رفتاری و شناختی مبتنی است و به طور مکانیکی برای محدود کردن رفتارهای مقابله‌ای ناسازگار عمل می‌کند (14). اخیراً، بورنشتاین و همکاران (15) ترکیبی از هیپنوتیزم درمانی با اصلاح رفتار را برای بهبود ناخن جویدن پیشنهاد کرد. اقتصاد رمزی برای تشویق رفتارهای مثبت از طریق تقویت با پاداش استفاده می‌شود (16). دارو درمانی خط دوم درمان ناخن جویدن در کودکان و نوجوانان است (18 ، 17).
در سال‌های اخیر توجه روزافزونی نسبت به نقش مداخلات روان‌شناختی در درمان اختلال ناخن جویدن معطوف شده است. از آنجایی که عوامل شناختی، نارسایی نظم‌جویی هیجانات و تقویت در اختلال ناخن جویدن دخیل هستند، مداخلات روان‌شناختی می‌توانند در درمان بیماران مبتلا به این اختلال مؤثر واقع شوند. یکی از متداول‌ترین درمان‌های روان‌شناختی برای اختلال ناخن جویدن، فنون وارونه‌سازی عادت (Habit Reversal Techniques) است که به عنوان یک رویکرد رفتاری، توسط آزرین، نان و فرانتز (19) ابداع شده است. فنون وارونه‌سازی عادت چهار مرحلۀ اصلی دارد در مرحلۀ اول فرد مبتلا به این اختلال از موقعیت‌های ناخن جویدن آگاهی پیدا می‌کند، رفتاری را که بدان عادت کرده توصیف می‌نماید و زمان‌هایی که عادت رخ می‌دهد یا نزدیک است رخ دهد شناسایی می‌کند. مرحلۀ دوم، آموزش پاسخ جایگزین یا مغایر است که در آن مراجع یاد می‌گیرد تا یک وابسته ناکامل رفتاری برای ناخن جویدن یا پیشایندهای ناخن جویدن به کار گیرد. به عبارتی مراجع، رفتاری ناهماهنگ با رفتار عادتی را می‌آموزد که از آن برای جلوگیری از بروز رفتار مختل استفاده می‌کند. مرحلۀ سوم، حمایت اجتماعی می‌باشد که طی آن فردی مهم یا نزدیکترین فرد به مراجع، کمک می‌کند تا به شکل موفقیتآمیز از پاسخ‌ها یا رفتارهای جایگزین برای کنترل ناخن جویدن بهره جوید. در نهایت، درمانگر با فرد، تمام موقعیتهایی که عادت در آن اتفاق میافتد و این که چطور عادت ممکن است برای او ناراحتی و شرمساری به بار آورد را بررسی می‌کند که مرحلۀ راهبردهای انگیزشی نامیده شده است (21 ،20). برخی از درمانگران، آموزش آرام‌سازی و تعمیم‌دهی را به عنوان دو مرحله افزون برچهار مرحلۀ پیشین پیشنهاد می‌کنند. این گروه معتقدند از آن جایی که احساس تنش و اضطراب ممکن است از پیشایندهای ناخن جویدن باشند، برای کنترل و مقابله با آن ها لازم است مراجع بتواند از طریق آرام‌سازی بر آن ها فایق آید. در مرحله ششم، فرد باید برای موقعیت‌های مختلفی که احتمال بروز رفتار ناخن جویدن در آن ها وجود دارد آماده شود. این مهارت از طریق تصویرسازی و ایفای نقش حاصل می‌شود. به عبارتی فنون وارونه‌سازی عادت (به عنوان مثال، جویدن آدامس به جای جویدن ناخن در حین تکانه‌ها) راهی برای ایجاد آگاهی در مورد عادت و روش‌های جایگزین برای مقابله با آن در اختیار بیماران قرار می‌دهد (22). به عبارتی دیگر، فنون وارونه‌سازی عادت شامل سه جزء است: آموزش آگاهی، آموزش واکنش رقابتی و یک سیستم حمایت اجتماعی (23).
توهیگ و همکاران (24) در پژوهشی نشان داد که فنون وارونه‌سازی عادت در مقایسه با دارونما تأثیر قابل توجهی بر کاهش ناخن جویدن دارد.
سلیمی و همکاران (25) در پژوهشی به این نتیجه دست یافتند که معکوس کردن عادت باعث کاهش فراوانی ناخن جویدن و اضطراب می‌شود.
سروری همکاران (26) در پژوهشی نشان داد که آموزش فنون وارونه‌سازی عادت باعث کاهش علائم تیک‌های حرکتی کودکان می‌شود. جمشیدیان قلعه‌شاهی (27) در پژوهشی نشان دادند که ترکیب درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش علایم اختلال موکنی مؤثر است.
با توجه به کمبود پژوهش در این زمینه و نظر به نویدبخشی این درمان در کاهش علایم اختلال ناخن جویدن و اضطراب، این پژوهش، اثربخشی آموزش فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش اختلال ناخن جویدن و اضطراب حالت - صفت دانش‌آموزان پسر مقطع متوسطه اول شهر خرم‌آباد مورد بررسی قرار داد. دستاوردهای این پژوهش می‌تواند اطلاعات مفیدی در اختیار درمانگران و پژوهشگران قرار دهد.
روش بررسی
روش پژوهش، شبه آزمایشی بدون گروه گواه با طرح پیش آزمـون، پس آزمـون و پیگیـری بـوده است. قبـل از کاربندیآزمایشی، پیشآزمون اجرا، سپس آموزش فنون وارونه‌سازی عادت ارایه شده و یک ماه بعد از اتمام جلسات، پسآزمون اجرا گردید. در فاصلۀ یک ماه بعد از پایان کاربندی، مجدداً آزمون‌های پیگیری برای اطمینان از ثبات اثرات متغیر مستقل اجرا گردیدند. نمونۀ آماری پژوهش، 6 نفر از دانش‌آموزان پسر مقطع متوسطۀ اول شهر خرم‌آباد بودند. آن ها با مراجعه به مشاوره مدرسه خواستار دریافت کمک شده بودند.
جلسات درمان به صورت انفرادی در طی 6 جلسه و به مدت یک ماه برای هر فرد به شکل جداگانه اجرا گردید. در این مطالعه از مصاحبۀ بالینی، ثبت فراوانی ناخنجویدن در روز و آزمون اضطراب حالت- صفت بعنوان ابزار برای سنجش میزان اضطراب مراجعان استفاده شد. مصاحبۀ بالینی برای تأیید تشخیص اختلال ناخن جویدن انجام گرفت که نتایج حاکی از وجود این اختلال بود. از آنجایی که این اختلال معمولاَ با اضطراب همراه است. برای تعیین سطح اضطراب افراد، آزمون اضطراب حالت – صفت (State-Trait AnxietyInventory) اسپیل‌برگر اجرا گردید.
این پرسشنامه توسط اسپیل برگر و همکاران (28) تدوین و اعتباریابی شده است. پرسشنامه 40 ماده دارد و شامل دو مقیاس اضطراب حالت (آشکار) و اضطراب صفت (پنهان) است. آزمون را می‌توان به صورت فردی یا گروهی اجرا کرد، برای تکمیل این پرسشنامه محدودیت زمانی وجود ندارد.
به طور معمول، آزمودنی‌ها برای تکمیل هر یک از مقیاس‌های اضطراب حالت و یا اضطراب صفت، حدود شش دقیقه زمان نیاز دارند، و به طور تقریبی، برای تکمیل دو مقیاس، به 12 دقیقه زمان نیاز می‌باشد. برای پاسخگویی به مقیاس اضطراب حالت، آزمودنی‌ها باید یکی‌از گزینه‌های «خیلی کم» (نمرۀ 1)، «کم» (نمرۀ 2)، «زیاد» (نمرۀ 3) و «خیلی زیاد» (نمرۀ 4) را که به بهترین وجه ممکن، احساس آن ها را بیان می‌نماید، انتخاب کنند.
هم چنین، برای پاسخگویی به مقیاس اضطراب صفت، آزمودنی‌ها باید یکی از گزینه‌هایی(«تقریباً هرگز» (نمرۀ 1)، «گاهی اوقات» (نمرۀ 2)، «بیشتر اوقات» (نمرۀ 3) و «تقریباً همیشه» (نمرۀ 4) را که نشان‌دهنده احساس معمولی و غالب آنهاست، انتخاب نمایند.
در مقیاس اضطراب حالت، ماده‌های 1، 2، 5، 8، 10، 11، 15، 16، 19 و 20 و در مقیاس اضطراب صفت ماده‌های 21، 23، 26، 27،
30، 33، 34، 36 و 39 معکوس نمره‌گذاری می‌شوند.
این پرسشنامه توسط مهرام (28) در مشهد بر روی زنان و مردان هنجاریابی شده است. میانگین (و انحراف معیار) اضطراب حالت و صفت به ترتیب، 81/41 = X (99/10 = SD) و 17/42 = X(98/9 = SD) گزارش شده است. اسپیل‌برگر و همکاران (28) ضریب آلفای کرونباخ مقیاس‌های اضطراب حالت و اضطراب صفت را به ترتیب 92/0 و 90/0 گزارش کرده‌اند.
ضرایب بازآزمایی مقیاس اضطراب حالت از 16/0 تا 62/0، و مقیاس اضطراب صفت از 73/0 تا 86/0 به دست آمده است. ضرایب پایایی مقیاس اضطراب حالت به طور قابل مقایسه‌ای پایین‌تر از مقیاس اضطراب صفت است، زیرا انتظار می‌رود که اضطراب حالت در طول زمان تغییر کند (29).
علاوه بر این، آزمودنی‌ها آسیب و مشکلات ناشی از اختلال ناخن جویدن خود را در یک مقیاس 5 درجه‌ای رتبه‌بندی کردند. از آن ها سؤال شد این اختلال تا چه اندازه بر زندگی شخصی و اجتماعی آنها تأثیر منفی داشته است؟ این رتبه‌بندی از هیچ تأثیری نداشته است (نمرۀ صفر) تا تأثیری کاملاَ منفی داشته است (نمرۀ 4) را دربر میگرفت.
علاوه بر ابزارهای فوق، مراجعین مکلف شدند در طول یک هفته تعداد دفعاتی را که در هر روز ناخن خود را می‌جوند در یک فرم خود گزارشی ثبت نمایند دفعات ناخن جویدن به عنوان شاخص در تحلیل‌ها وارد شد.
کل فرایند درمان در 6 جلسه یک ساعته به انجام رسید که در چهار هفته اجرا گردید. پروتکل درمانی در جدول 1 ارایه گردیده است.
او نیکوفاژی (onychophagia) که معمولاً به ناخن جویدن گفته می‌شود، یک بیماری مزمن است که ماهیتی تکراری و اجباری دارد (1). اگر چه معمولاً فقط در کودکان و بزرگسالان جوان دیده می‌شود، مطالعات اپیدمیولوژیک مرتبط کمی وجود دارد. بررسی ادبیات نشان می‌دهد که عوامل استرس‌زای متعددی از استرس مدرسه تا اختلال در عملکرد خانواده می‌توانند باعث تشدید جویدن ناگهانی ناخن شوند(2). تشدید را می‌توان با اضطراب زمینه‌ای، ایجاد یک رفتار تکانشی پیش‌رونده که به آرام کردن بیمار کمک می‌کند، توضیح داد(1). ادبیات فعلی، شیوع ناخن جویدن را بین 20 تا 30 درصد از جمعیت عمومی تخمین می‌زند( 3 ، 2). جویدن ناخن در کودکان شایع‌تر است، در یک مطالعه به شیوع 37 درصدی در بین افراد 3 تا 21 سال اشاره شده است (4). لئوگ و رابسون (5) روند کاهشی در شیوع را با رسیدن افراد مبتلا به بزرگسالی و فراتر از آن گزارش کرده‌اند. با این حال، جویدن ناخن در بین بزرگسالان جوان همچنان رایج است، در یک مطالعه شیوع 5/21 درصدی در بین سنین 18 تا 35 سال گزارش شده است (2). در مورد تفاوت‌های شیوع بر اساس جنسیت، ناسازگاری‌هایی وجود دارد، در مطالعاتی از تمایل بالاتر در پسران نسبت به دختران گزارش می‌دهند و برخی مطالعات هیچ تفاوتی را گزارش نمی‌کنند (5 ، 3).
اگرچه علّت دقیق ناخن جویدن هنوز مشخص نشده است، اما افراد این پدیده را متفاوت تجربه می‌کنند. برخی آگاهانه از عادت ناخن جویدن خود آگاه هستند، در حالی که برخی دیگر به طور ناخودآگاه تحت عوامل یا شرایط خاصی ناخن‌های خود را می‌جوند (3). از سوی دیگر، جویدن اجباری ناخن ممکن است نشانه‌ای از بیماری روانپزشکی باشد که می‌تواند عواقب پوستی و دندانی داشته باشد. مطالعات ژنتیکی قبلی یک عامل ژنتیک مثبت را در این اختلال گزارش کرده‌اند، که در آن بین، از 30 درصد از بیماران مبتلا به اونیکوفاژی یکی از اعضای خانواده مبتلا به این اختلال را دارند (1). در پژوهشی مشخص شد، بیمارانی که هر دو والدین‌شان سابقه ناخن جویدن را گزارش کرده بودند، 3 تا 4 برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به اختلال ناخن جویدن بودند(6).
جویدن ناخن ممکن است یک پدیده طبیعی در دوران کودکی باشد. با این حال، معیارهای دقیق ناخن جویدن پاتولوژیک به وضوح تعریف نشده است (7). کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم، ناخن جویدن مزمن را به عنوان سایر اختلال وسواسی اجباری (Obsessive–Compulsive Disorder) طبقه‌بندی می‌کند که در همان گروه به عنوان جویدن اجباری لب، برداشتن بینی و کشیدن مو طبقه‌بندی می‌شود (8). در حال حاضر، مطالعات هنگام مقایسه ارتباط بین OCD و ناخن جویدن اجباری همراه با هم ناسازگار هستند (2). هنگام جستجوی ارتباط بین اضطراب و جویدن ناخن، داده‌های متناقض مشابهی وجود دارد. به عنوان مثال، پاکان و همکاران (3) در پژوهشی دریافتند که تنها 25 درصد از بیمارانی که از اختلال جویدن ناخن رنج می‌برند، معیارهای تشخیص OCD یا اختلال اضطرابی را دارند. همین مطالعه همچنین شیوع 1/3 درصدی OCD را در ناخن جونده نشان داد
که مشابه شیوع در جمعیت عمومی است (3). در پژوهش دیگری نشان داده شد که به ترتیب 56 درصد از مادران و 46 درصد از پدران کودکان مبتلا به اختلال ناخن جویدن از یک بیماری روانی رنج می‌برند (9).
درمان ناخن جویدن شامل مراقبت‌های روانی اجتماعی، روانپزشکی، پوستی و دندانی است. مراقبت اولیه شامل مشارکت دادن بیمار و والدین است. متعاقباً، ممکن است از معلمان و آشنایان نزدیک خواسته شود تا اصلاح رفتار حمایتی را تقویت کنند (10). متخصصان پوست ممکن است با استفاده از یک پوشش ناخوشایند بر روی ناخن برای جلوگیری از گاز گرفتن بیماران، نوعی درمان ناخوشایند را به بیماران توصیه کنند. با این حال، باید از این روش برای بیمارانی که از یک اختلال اجباری زمینه‌ای رنج می‌برند اجتناب شود (11). علاوه بر این، نشان داده شده است که روغن زیتون با ایجاد احساس نرمی در ناخن بدون ایجاد ناراحتی برای کودک، رفتار جویدن را کاهش می دهد (1).
محصولات موضعی جایگزین شامل 1 درصد کلیندامایسین، ترکیبات آمونیوم چهارتایی، و 4 درصد کینین معلق در نفت است (12). برای بیمارانی که از دیستروفی شدید ناخن (زرد شدن و ایجاد شیار روی ناخن) رنج می‌برند، استفاده از بانداژ چسب برای پوشاندن انگشتان و ناخن آسیب دیده می‌تواند به جلوگیری از آسیب بیشتر کمک کند (1).
پیشگیری از طریق بهداشت ناخن برای جلوگیری از عفونت ناخن و عواقب آن کلیدی است. نظافت ناخن با ناخن‌های کوتاه شده و مانیکور مکرر از ناخن محافظت می‌کند و رضایت از جویدن ناخن را کاهش می‌دهد. (13). یکی دیگر از رویکردهای درمانی با استفاده از درمان شناختی رفتاری برای رسیدگی به رفتار مداخله جویانه انجام می‌شود. درمان شناختی رفتاری بر هر دو مدل رفتاری و شناختی مبتنی است و به طور مکانیکی برای محدود کردن رفتارهای مقابله‌ای ناسازگار عمل می‌کند (14). اخیراً، بورنشتاین و همکاران (15) ترکیبی از هیپنوتیزم درمانی با اصلاح رفتار را برای بهبود ناخن جویدن پیشنهاد کرد. اقتصاد رمزی برای تشویق رفتارهای مثبت از طریق تقویت با پاداش استفاده می‌شود (16). دارو درمانی خط دوم درمان ناخن جویدن در کودکان و نوجوانان است (18 ، 17).
در سال‌های اخیر توجه روزافزونی نسبت به نقش مداخلات روان‌شناختی در درمان اختلال ناخن جویدن معطوف شده است. از آنجایی که عوامل شناختی، نارسایی نظم‌جویی هیجانات و تقویت در اختلال ناخن جویدن دخیل هستند، مداخلات روان‌شناختی می‌توانند در درمان بیماران مبتلا به این اختلال مؤثر واقع شوند. یکی از متداول‌ترین درمان‌های روان‌شناختی برای اختلال ناخن جویدن، فنون وارونه‌سازی عادت (Habit Reversal Techniques) است که به عنوان یک رویکرد رفتاری، توسط آزرین، نان و فرانتز (19) ابداع شده است. فنون وارونه‌سازی عادت چهار مرحلۀ اصلی دارد در مرحلۀ اول فرد مبتلا به این اختلال از موقعیت‌های ناخن جویدن آگاهی پیدا می‌کند، رفتاری را که بدان عادت کرده توصیف می‌نماید و زمان‌هایی که عادت رخ می‌دهد یا نزدیک است رخ دهد شناسایی می‌کند. مرحلۀ دوم، آموزش پاسخ جایگزین یا مغایر است که در آن مراجع یاد می‌گیرد تا یک وابسته ناکامل رفتاری برای ناخن جویدن یا پیشایندهای ناخن جویدن به کار گیرد. به عبارتی مراجع، رفتاری ناهماهنگ با رفتار عادتی را می‌آموزد که از آن برای جلوگیری از بروز رفتار مختل استفاده می‌کند. مرحلۀ سوم، حمایت اجتماعی می‌باشد که طی آن فردی مهم یا نزدیکترین فرد به مراجع، کمک می‌کند تا به شکل موفقیتآمیز از پاسخ‌ها یا رفتارهای جایگزین برای کنترل ناخن جویدن بهره جوید. در نهایت، درمانگر با فرد، تمام موقعیتهایی که عادت در آن اتفاق میافتد و این که چطور عادت ممکن است برای او ناراحتی و شرمساری به بار آورد را بررسی می‌کند که مرحلۀ راهبردهای انگیزشی نامیده شده است (21 ،20). برخی از درمانگران، آموزش آرام‌سازی و تعمیم‌دهی را به عنوان دو مرحله افزون برچهار مرحلۀ پیشین پیشنهاد می‌کنند. این گروه معتقدند از آن جایی که احساس تنش و اضطراب ممکن است از پیشایندهای ناخن جویدن باشند، برای کنترل و مقابله با آن ها لازم است مراجع بتواند از طریق آرام‌سازی بر آن ها فایق آید. در مرحله ششم، فرد باید برای موقعیت‌های مختلفی که احتمال بروز رفتار ناخن جویدن در آن ها وجود دارد آماده شود. این مهارت از طریق تصویرسازی و ایفای نقش حاصل می‌شود. به عبارتی فنون وارونه‌سازی عادت (به عنوان مثال، جویدن آدامس به جای جویدن ناخن در حین تکانه‌ها) راهی برای ایجاد آگاهی در مورد عادت و روش‌های جایگزین برای مقابله با آن در اختیار بیماران قرار می‌دهد (22). به عبارتی دیگر، فنون وارونه‌سازی عادت شامل سه جزء است: آموزش آگاهی، آموزش واکنش رقابتی و یک سیستم حمایت اجتماعی (23).
توهیگ و همکاران (24) در پژوهشی نشان داد که فنون وارونه‌سازی عادت در مقایسه با دارونما تأثیر قابل توجهی بر کاهش ناخن جویدن دارد.
سلیمی و همکاران (25) در پژوهشی به این نتیجه دست یافتند که معکوس کردن عادت باعث کاهش فراوانی ناخن جویدن و اضطراب می‌شود.
سروری همکاران (26) در پژوهشی نشان داد که آموزش فنون وارونه‌سازی عادت باعث کاهش علائم تیک‌های حرکتی کودکان می‌شود. جمشیدیان قلعه‌شاهی (27) در پژوهشی نشان دادند که ترکیب درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش علایم اختلال موکنی مؤثر است.
با توجه به کمبود پژوهش در این زمینه و نظر به نویدبخشی این درمان در کاهش علایم اختلال ناخن جویدن و اضطراب، این پژوهش، اثربخشی آموزش فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش اختلال ناخن جویدن و اضطراب حالت - صفت دانش‌آموزان پسر مقطع متوسطه اول شهر خرم‌آباد مورد بررسی قرار داد. دستاوردهای این پژوهش می‌تواند اطلاعات مفیدی در اختیار درمانگران و پژوهشگران قرار دهد.
روش بررسی
روش پژوهش، شبه آزمایشی بدون گروه گواه با طرح پیش آزمـون، پس آزمـون و پیگیـری بـوده است. قبـل از کاربندیآزمایشی، پیشآزمون اجرا، سپس آموزش فنون وارونه‌سازی عادت ارایه شده و یک ماه بعد از اتمام جلسات، پسآزمون اجرا گردید. در فاصلۀ یک ماه بعد از پایان کاربندی، مجدداً آزمون‌های پیگیری برای اطمینان از ثبات اثرات متغیر مستقل اجرا گردیدند. نمونۀ آماری پژوهش، 6 نفر از دانش‌آموزان پسر مقطع متوسطۀ اول شهر خرم‌آباد بودند. آن ها با مراجعه به مشاوره مدرسه خواستار دریافت کمک شده بودند.
جلسات درمان به صورت انفرادی در طی 6 جلسه و به مدت یک ماه برای هر فرد به شکل جداگانه اجرا گردید. در این مطالعه از مصاحبۀ بالینی، ثبت فراوانی ناخنجویدن در روز و آزمون اضطراب حالت- صفت بعنوان ابزار برای سنجش میزان اضطراب مراجعان استفاده شد. مصاحبۀ بالینی برای تأیید تشخیص اختلال ناخن جویدن انجام گرفت که نتایج حاکی از وجود این اختلال بود. از آنجایی که این اختلال معمولاَ با اضطراب همراه است. برای تعیین سطح اضطراب افراد، آزمون اضطراب حالت – صفت (State-Trait AnxietyInventory) اسپیل‌برگر اجرا گردید.
این پرسشنامه توسط اسپیل برگر و همکاران (28) تدوین و اعتباریابی شده است. پرسشنامه 40 ماده دارد و شامل دو مقیاس اضطراب حالت (آشکار) و اضطراب صفت (پنهان) است. آزمون را می‌توان به صورت فردی یا گروهی اجرا کرد، برای تکمیل این پرسشنامه محدودیت زمانی وجود ندارد.
به طور معمول، آزمودنی‌ها برای تکمیل هر یک از مقیاس‌های اضطراب حالت و یا اضطراب صفت، حدود شش دقیقه زمان نیاز دارند، و به طور تقریبی، برای تکمیل دو مقیاس، به 12 دقیقه زمان نیاز می‌باشد. برای پاسخگویی به مقیاس اضطراب حالت، آزمودنی‌ها باید یکی‌از گزینه‌های «خیلی کم» (نمرۀ 1)، «کم» (نمرۀ 2)، «زیاد» (نمرۀ 3) و «خیلی زیاد» (نمرۀ 4) را که به بهترین وجه ممکن، احساس آن ها را بیان می‌نماید، انتخاب کنند.
هم چنین، برای پاسخگویی به مقیاس اضطراب صفت، آزمودنی‌ها باید یکی از گزینه‌هایی(«تقریباً هرگز» (نمرۀ 1)، «گاهی اوقات» (نمرۀ 2)، «بیشتر اوقات» (نمرۀ 3) و «تقریباً همیشه» (نمرۀ 4) را که نشان‌دهنده احساس معمولی و غالب آنهاست، انتخاب نمایند.
در مقیاس اضطراب حالت، ماده‌های 1، 2، 5، 8، 10، 11، 15، 16، 19 و 20 و در مقیاس اضطراب صفت ماده‌های 21، 23، 26، 27،
30، 33، 34، 36 و 39 معکوس نمره‌گذاری می‌شوند.
این پرسشنامه توسط مهرام (28) در مشهد بر روی زنان و مردان هنجاریابی شده است. میانگین (و انحراف معیار) اضطراب حالت و صفت به ترتیب، 81/41 = X (99/10 = SD) و 17/42 = X(98/9 = SD) گزارش شده است. اسپیل‌برگر و همکاران (28) ضریب آلفای کرونباخ مقیاس‌های اضطراب حالت و اضطراب صفت را به ترتیب 92/0 و 90/0 گزارش کرده‌اند.
ضرایب بازآزمایی مقیاس اضطراب حالت از 16/0 تا 62/0، و مقیاس اضطراب صفت از 73/0 تا 86/0 به دست آمده است. ضرایب پایایی مقیاس اضطراب حالت به طور قابل مقایسه‌ای پایین‌تر از مقیاس اضطراب صفت است، زیرا انتظار می‌رود که اضطراب حالت در طول زمان تغییر کند (29).
علاوه بر این، آزمودنی‌ها آسیب و مشکلات ناشی از اختلال ناخن جویدن خود را در یک مقیاس 5 درجه‌ای رتبه‌بندی کردند. از آن ها سؤال شد این اختلال تا چه اندازه بر زندگی شخصی و اجتماعی آنها تأثیر منفی داشته است؟ این رتبه‌بندی از هیچ تأثیری نداشته است (نمرۀ صفر) تا تأثیری کاملاَ منفی داشته است (نمرۀ 4) را دربر میگرفت.
علاوه بر ابزارهای فوق، مراجعین مکلف شدند در طول یک هفته تعداد دفعاتی را که در هر روز ناخن خود را می‌جوند در یک فرم خود گزارشی ثبت نمایند دفعات ناخن جویدن به عنوان شاخص در تحلیل‌ها وارد شد.
کل فرایند درمان در 6 جلسه یک ساعته به انجام رسید که در چهار هفته اجرا گردید. پروتکل درمانی در جدول 1 ارایه گردیده است.
جدول1: خلاصه محتوای جلسات آموزش فنون وارونه‌سازی عادت برای درمان ناخن جویدن و اختلال اضطراب حالت- صفت
| جلسه | اهداف | شرح مختصر | تکلیف دانش‌آموز در پایان جلسه |
| اول | - سنجش و ارزیابی همه جانبه مشکل | - تمام اطلاعات مربوط به رفتار ناخن جویدن، پیشایندها و پسایندهای آشکار و پنهان، تقویت کننده‌های احتمالی بررسی شدند. | - ثبت فراوانی ناخن جویدن طی هفته |
| - آموزش ابتدایی خودنظارتی | - ثبت ABC آموزش داده شد (ثبت پیشایندها و پسایندهای آشکار و پنهان، تقویت کننده‌های احتمالی) | - چک لیستی در خصوص رخداد رفتار ناخن جویدن به هر یک از دانش‌آموزان ارائه گردید و آن ها موظف شدند تا پس از وقوع رفتار فوراً تمام مسایل مربوط به آن را ثبت نمایند (مانند زمان، مکان، احساسات قبل و بعد از وقوع). | |
| - تعیین فردی نزدیک بعنوان حمایت کننده و باور در اجرای درمان | - نظارت بر رفتار ناخن جویدن و چگونگی ثبت نرخ این رفتار آموزش داده شد. | ||
| -از پدر و مادر دانش‌آموزان در منزل و دانش‌آموز بغل دستی در مدرسه بعنوان یاور انتخاب شدند. | |||
| دوم | - آموزش آگاهی | - مرور جلسه پیش و تکالیف انجام یافته توسط فرد | - ادامه ثبت تعداد و رفتارهای ناخن جویدن در تمام موقعیت‌های خارج از جلسۀ درمانی |
| - بررسی چک لیست‌ها و رفتارهای ناخن جویدن ثبت شده توسط مراجع | - توجه بیشتر به پیشایندها و پسایندهای رفتار ناخن جویدن. | ||
| - هدف این جلسه افزایش آگاهی مراجع از فرایند ناخن جویدن بود؛ زیرا عمل ناخن جویدن عمدتاً به شکل ناهشیار صورت می‌گیرد. | - شبیه‌سازی رفتار در مقابل آینه برای افزایش آگاهی | ||
| -دانش‌آموز باید دقیقاً عمل ناخن جویدن را با تمام جزئیات توصیف نماید. تمام روش‌ها و موقعیت‌های عمل مورد سؤال قرار گرفته و در مورد آن بحث می‌شود. | |||
| -احساسات، هیجانات، افکار و تجربه قبل و بعد از ناخن جویدن بررسی می‌شود. | |||
| - موقعیت‌ها و رفتارهای ناخن جویدن شبیه‌سازی می‌شوند. در طول این عمل درمانگر مرتب فرایند شبیه‌سازی را قطع می‌کند تا مرجع را وادارد درباره احساسات و افکار درگیر در شروع، ادامه و پایان رفتار اندیشیده و به نکات پنهان ولی مهم توجه نماید. | |||
| سوم | - آموزش رفتار مغایر | - مرور جلسه پیش و تکالیف انجام یافته توسط هریک از دانش‌آموزان درمانگر و مراجع در خصوص رفتاری که می‌تواند جایگزین رفتار ناخن جویدن شود توافق می‌کنند. (نگهداشتن خودکار در دست هنگام حضور در کلاس و مشتکردن دست، گرفتن تسبیح و انجام ورزش‌های مچ دست در موقعیت‌های خارج از کلاس انتخاب گردید). | - ادامه ثبت نرخ و رفتارهای ناخن جویدن درهمۀ موقعیت‌های خارج از جلسۀ درمانی |
| - آموزش یاور | - موقعیت ناخن جویدن مجدداً شبیه‌سازی شده و به جای آن رفتار مغایر اجرا می‌شود. | - تمرین رفتار مغایر | |
| - رفتار مغایر چندین بار تکرار می‌شود. | - استفاده از آینه برای شبیه‌سازی رفتار | ||
| -به یاور آموزش داده می‌شود تا استفاده از رفتار مغایر را به موقع یادآوری کند. | |||
| -یاور مراجع را برای بهرهگیری از رفتار مغایر تشویق و تأیید می‌کند. | |||
| -در طول جلسه، تمرینات و اجرای عمل مغایر از طریق شبیه‌سازی موقعیت ناخن جویدن با یاور تمرین می‌شود. | |||
| چهارم | - آموزش آرام‌سازی | - مرور جلسه پیش و تکالیف انجام یافته توسط فرد | - اجرای روش آرام‌سازی در موقعیت‌های تنش‌زا |
| - آموزش آرام‌سازی به روش مارتین و پییر (1992) | - ادامه ثبت نرخ و رفتارهای همراه با ناخن جویدن در همۀ موقعیت‌های خارج از جلسۀ درمانی | ||
| پنجم | - جلسه تکمیلی | - مرور جلسه پیش و تکالیف انجام یافته توسط فرد | - ادامۀ ثبت نرخ رفتارهای همراه با ناخن جویدن در همۀ موقعیت‌های خارج از جلسۀ درمانی |
| - بررسی گزارش‌های مراجع از رفتار ناخن جویدن در خارج از جلسه | |||
| -بررسی پیشرفت‌ها و میزان کاهش رفتار ناخن جویدن | |||
| -بررسی مشکلات احتمالی در اجرای رفتار مغایر، آرام‌سازی یا سایر مشکلات فرد | |||
| ششم | - جلسه پایانی | - جمع‌بندی جلسات | - اجرای پسآزمون |
| -بررسی تغییرات |
یافتهها
در این مطالعه 6 دانش‌آموز در کاربندی پژوهشی شرکت کردند که مشخصات آنها از لحاظ سن، سال‌های ابتلا، سابقه بیماری روانی، سابقه استفاده از درمان‌های دیگر، سابقه مصرف داروهای روانپزشکی و مناطق درگیر بدن به صورت انفرادی در جدول 2 آمده است.
همان‌گونه که نتایج حاصل نشان می‌دهند تمام مراجعین به اختلال ناخن جویدن مبتلا بوده و در همه آنها نوک انگشتان، عضو مشترک درگیر در مشکل ناخن جویدن بوده است.
در جدول 3 فراوانی رفتار ناخن جوید در هفته، رتبه‌بندی آسیب ناشی از اختلال و نمره اضطراب حالت و اضطراب صفت در شش دانش‌آموزان به طور جداگانه در سه مرحله پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری آورده شده است.
شاخص‌های توصیفی (میانگین، انحراف معیار) متغیرهای ناخن جویدن، اضطراب حالت و اضطراب صفت به طور کلی در مراحل پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری در جدول 4 ارائه شده است.
نتایج جدول 4 نشان دهنده آن است که میانگین نمرات متغیرهای وابسته در پیشآزمون تقریباً نزدیک به هم است. اما در پس آزمون و پیگیری می‌توان کاهش میانگین نمرات را مشاهده کرد.
به منظور بررسی تأثیر فنون وارونه‌سازی عادت بر ناخن جویدن، اضطراب حالت و اضطراب صفت در سه مرحله پیشآزمون – پسآزمون و پیگیری از تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر استفاده شد، پیش از اجرای تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر، مفروضـه‌های آن با استـفاده از آزمون کرویت موچـلی (Mauchly's sphericity test) مورد بررسی قرار گرفت که نتایج آزمون موچلی برای اختلال ناخن جویدن (84/0 = (2)W، 699/0 =p)، اضطراب حالت (749/0 = (2)W، 865/0 =p) و اضطراب صفت (709/0 = (2)W، 842/0 =p) حاکی از عدم رد فرض کرویت است.
نتایج مندرج در این جدول 5 نشان می‌دهد که اثر زمان در مورد متغیر ناخن جویدن (99/0=Ƞ،001/0p< ،01/1227= F)، اضطراب حالت (99/0=Ƞ،001/0p< ،88/372= F) و اضطراب صفت (99/0=Ƞ،001/0p< ،91/239= F) معنادار است. به‌عبارت دیگر از جلسه پیشآزمون تا جلسه پیگیری، میزان ناخن جویدن، اضطراب حالت و اضطراب صفت کاهش معناداری داشته است.
به منظور مقایسه دقیق‌تر نمرات ناخن جویدن در مرحله پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری از آزمون تعقیبی بنفرنی استفاده شد.
بر اساس نتایج این آزمون تفاوت معناداری بین نمرات پیشآزمون با پس آزمون (001/0p<، 36=d) و پیگیری (001/0p<، 33/36=d) در میزان ناخن جویدن وجود دارد. در حالیکه بین میانگین نمرات ناخن جویدن در پسآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0p>، 333/0=d). همچنین تفاوت معناداری بین نمرات پیشآزمون با پس آزمون (001/0p<، 28=d) و پیگیری (001/0p<، 17/28=d) در میزان اضطراب حالت وجود دارد.
در حالیکه بین میانگین نمرات اضطراب حالت در پسآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0p>، 167/0=d). هم چنین تفاوت معناداری بین نمرات پیشآزمون با پسآزمون (001/0p<، 28=d) و پیگیری (001/0p<، 17/28=d) در میزان اضطراب حالت وجود دارد. در حالیکه بین میانگین نمرات اضطراب صفت در پسآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0p>، 167/0=d).
در این مطالعه 6 دانش‌آموز در کاربندی پژوهشی شرکت کردند که مشخصات آنها از لحاظ سن، سال‌های ابتلا، سابقه بیماری روانی، سابقه استفاده از درمان‌های دیگر، سابقه مصرف داروهای روانپزشکی و مناطق درگیر بدن به صورت انفرادی در جدول 2 آمده است.
همان‌گونه که نتایج حاصل نشان می‌دهند تمام مراجعین به اختلال ناخن جویدن مبتلا بوده و در همه آنها نوک انگشتان، عضو مشترک درگیر در مشکل ناخن جویدن بوده است.
در جدول 3 فراوانی رفتار ناخن جوید در هفته، رتبه‌بندی آسیب ناشی از اختلال و نمره اضطراب حالت و اضطراب صفت در شش دانش‌آموزان به طور جداگانه در سه مرحله پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری آورده شده است.
شاخص‌های توصیفی (میانگین، انحراف معیار) متغیرهای ناخن جویدن، اضطراب حالت و اضطراب صفت به طور کلی در مراحل پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری در جدول 4 ارائه شده است.
نتایج جدول 4 نشان دهنده آن است که میانگین نمرات متغیرهای وابسته در پیشآزمون تقریباً نزدیک به هم است. اما در پس آزمون و پیگیری می‌توان کاهش میانگین نمرات را مشاهده کرد.
به منظور بررسی تأثیر فنون وارونه‌سازی عادت بر ناخن جویدن، اضطراب حالت و اضطراب صفت در سه مرحله پیشآزمون – پسآزمون و پیگیری از تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر استفاده شد، پیش از اجرای تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر، مفروضـه‌های آن با استـفاده از آزمون کرویت موچـلی (Mauchly's sphericity test) مورد بررسی قرار گرفت که نتایج آزمون موچلی برای اختلال ناخن جویدن (84/0 = (2)W، 699/0 =p)، اضطراب حالت (749/0 = (2)W، 865/0 =p) و اضطراب صفت (709/0 = (2)W، 842/0 =p) حاکی از عدم رد فرض کرویت است.
نتایج مندرج در این جدول 5 نشان می‌دهد که اثر زمان در مورد متغیر ناخن جویدن (99/0=Ƞ،001/0p< ،01/1227= F)، اضطراب حالت (99/0=Ƞ،001/0p< ،88/372= F) و اضطراب صفت (99/0=Ƞ،001/0p< ،91/239= F) معنادار است. به‌عبارت دیگر از جلسه پیشآزمون تا جلسه پیگیری، میزان ناخن جویدن، اضطراب حالت و اضطراب صفت کاهش معناداری داشته است.
به منظور مقایسه دقیق‌تر نمرات ناخن جویدن در مرحله پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری از آزمون تعقیبی بنفرنی استفاده شد.
بر اساس نتایج این آزمون تفاوت معناداری بین نمرات پیشآزمون با پس آزمون (001/0p<، 36=d) و پیگیری (001/0p<، 33/36=d) در میزان ناخن جویدن وجود دارد. در حالیکه بین میانگین نمرات ناخن جویدن در پسآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0p>، 333/0=d). همچنین تفاوت معناداری بین نمرات پیشآزمون با پس آزمون (001/0p<، 28=d) و پیگیری (001/0p<، 17/28=d) در میزان اضطراب حالت وجود دارد.
در حالیکه بین میانگین نمرات اضطراب حالت در پسآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0p>، 167/0=d). هم چنین تفاوت معناداری بین نمرات پیشآزمون با پسآزمون (001/0p<، 28=d) و پیگیری (001/0p<، 17/28=d) در میزان اضطراب حالت وجود دارد. در حالیکه بین میانگین نمرات اضطراب صفت در پسآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0p>، 167/0=d).
جدول 2: مشخصات دانش‌آموزان دارای اختلال ناخن جویدن
جدول 3: نتایج حاصل از اجرای ابزارها قبل و بعد از کاربندی آزمایشی
جدول 4 : شاخص‌های توصیفی ناخن جویدن، اضطراب حالت و اضطراب صفت در سه مرحله ارزیابی
جدول 5: نتایج آزمون‌های اثر درون آزمودنی‌ها مربوط به ناخن جویدن
| متغیر | دانش‌آموز 1 | دانش‌آموز 2 | دانش‌آموز 3 | دانش‌آموز 4 | دانش‌آموز 5 | دانش‌آموز 6 |
| سن | 15 سال | 14 سال | 14 سال | 13 سال | 13 سال | 14 سال |
| سال‌های ابتلا | 4 سال | 5 سال | 4 سال | 5 سال | 3 سال | 3 سال |
| سابقه بیماری روانی | منفی | منفی | منفی | منفی | منفی | منفی |
| سابقه استفاده از درمان‌های دیگر | منفی | مثبت | منفی | منفی | مثبت | منفی |
| سابقه مصرف داروهای روانپزشکی | منفی | منفی | منفی | منفی | منفی | منفی |
| مناطق بدنی درگیر | دست | دست | دست | دست | دست | دست |
| آزمودنی | مرحله | فراوانی رفتار ناخن جویدن در هفته | رتبه‌ّبندی آسیب ناشی از اختلال | اضطراب حالت | اضطراب صفت |
| دانش‌آموز 1 | پیشآزمون | 43 | 4 | 64 | 55 |
| پسآزمون | 9 | 0 | 35 | 28 | |
| پیگیری | 8 | 0 | 34 | 29 | |
| دانش‌آموز 2 | پیشآزمون | 43 | 4 | 64 | 52 |
| پسآزمون | 7 | 0 | 33 | 29 | |
| پیگیری | 9 | 0 | 35 | 27 | |
| دانش‌آموز 3 | پیشآزمون | 44 | 3 | 65 | 56 |
| پسآزمون | 8 | 0 | 34 | 30 | |
| پیگیری | 7 | 0 | 33 | 28 | |
| دانش‌آموز 4 | پیشآزمون | 45 | 4 | 62 | 58 |
| پسآزمون | 6 | 0 | 35 | 31 | |
| پیگیری | 6 | . | 32 | 32 | |
| دانش‌آموز 5 | پیشآزمون | 42 | 3 | 60 | 48 |
| پسآزمون | 6 | 0 | 36 | 27 | |
| پیگیری | 5 | 0 | 34 | 24 | |
| دانش‌آموز 6 | پیشآزمون | 40 | 4 | 58 | 47 |
| پسآزمون | 5 | 0 | 32 | 24 | |
| پیگیری | 4 | 0 | 36 | 25 |
| پیشآزمون | پسآزمون | پیگیری | ||||
| متغیر | میانگین | انحراف استاندارد | میانگین | انحراف استاندارد | میانگین | انحراف استاندارد |
| ناخن جویدن | 83/42 | 72/1 | 83/6 | 47/1 | 5/6 | 87/1 |
| اضطراب حالت | 66/52 | 45/4 | 16/28 | 48/2 | 5/27 | 88/2 |
| اضطراب صفت | 16/62 | 71/2 | 16/34 | 47/1 | 34 | 41/1 |
جدول 5: نتایج آزمون‌های اثر درون آزمودنی‌ها مربوط به ناخن جویدن
| متغیر | اثر اصلی | درجه آزادی | درجه آزادی خطا | مقدار F | معناداری | اندازه اثر |
| ناخن جویدن | زمان | 2 | 4 | 01/1227 | 001/0 | 99/0 |
| اضطراب حالت | زمان | 2 | 4 | 88/372 | 001/0 | 99/0 |
| اضطراب صفت | زمان | 2 | 4 | 91/239 | 001/0 | 99/0 |
بحث و نتیجه‌گیری
هدف از این پژوهش بررسی اثربخشی فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش اختلال ناخن جویدن بود که نتایج به دست آمده نشان داد که فنون وارونه‌سازی عادت، روشی مؤثر در کاهش ناخن جویدن می‌باشد. بررسی میزان ناخن جویدن، قبل از شروع جلسات درمانی، پس از اتمام جلسات، و یک ماه بعد، حاکی از کاهش معنادار میزان آن بود. این یافته با نتایج پژوهش‌های (27- 24) همسو می‌باشد. توهیگ و همکاران (24) در پژوهشی نشان داد که فنون وارونه‌سازی عادت در مقایسه با دارونما تأثیر قابل توجهی بر کاهش ناخن جویدن دارد. سلیمی و همکاران (25) در پژوهشی به این نتیجه دست یافتند که معکوس کردن عادت باعث کاهش فراوانی ناخن جویدن و اضطراب می‌شود. سروری همکاران (26) در پژوهشی نشان داد که آموزش فنون وارونه‌سازی عادت باعث کاهش علائم تیک‌های حرکتی کودکان می‌شود.
جمشیدیان قلعه‌شاهی (27) در پژوهشی نشان دادند که ترکیب درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش علایم اختلال موکنی مؤثر است. فنون وارونه‌سازی عادت از دو مؤلفه‌ی آموزش آگاهی و آموزش پاسخ رقیب تشکیل می‌شود و تلاش می‌شود تا با افزایش آگاهی بیمار از رفتار ناخن جویدن و جایگزین نمون پاسخ رفتاری دیگر، به جای رفتار ناخن جویدن، این اختلال کاهش یابد. بنابراین یک تبیین برای کاهش اختلال ناخن جویدن، آموزش آگاهی است که به تنهایی می‌تواند بهبود قابل توجهی ایجاد کند. از جمله عوامل مهم دیگر که می‌تواند اختلال ناخن جویدن را کاهش دهد، می‌توان به میزان حمایت اجتماعی دریافتی اشاره کرد. این عامل شامل حمایت اعضای خانواده، معلمان، همسالان و دوستان می‌شود. هر چه فرد از حمایت اجتماعی بیشتری در طی درمان و بعد از درمان برخوردار باشد میزان بهبودی بالاتری به دست خواهد آورد. حمایت اجتماعی و برنامه‌های تقویتی می‌توانند فنون یاد داده شده مانند تن آرامی و پاسخ متضاد در فرد را تثبیت کنند.
یافته مهم دیگر بالا بودن سطح اضطراب حالت و صفت، به ویژه صفت، در سنجش پیش از جلسات درمانی افراد مبتلا به ناخن جویدن است. این امر نشان می‌دهد افراد مبتلا اغلب اشخاصی مضطرب هستند که ناخن جویدن نوعی روش مقابله با اضطراب و انحراف توجه از این حالت ناخوشایند است. سطح اضطراب افراد در جلسه پیشآزمون نسبتاً شدید و شدید است که در جلسه پسآزمون به سطح متوسط پایین و متوسط بالا کاهش یافته بود. در واقع روش درمانی فنون وارونه‌سازی عادت، از طریق کاهش نشانگان و رفتارهای مختل به کاهش اضطراب می‌انجامد. از طرفی آموزش آرام‌سازی به عنوان بخشی از فرآیند درمان، به فرد مهارت و توان مقابله با اضطراب خود را داده و آن را کاهش می‌دهد. به عبارت دیگر، فردی که فاقد مهارت‌های مقابله‌ای مؤثر با اضطراب است برای کاهش آن از روش‌های نامناسب مانند جویدن ناخن استفاده می‌کند، اما با یادگیری روش‌های مناسب کنترل اضطراب، از میزان رفتارهای ناهنجار نیز کاسته می‌شود.
در خصوص علت اثربخشی روش (HRT)، محققان معتقدند مهم‌ترین ویژگی‌های (HRT)، ایجاد خودآگاهی در فرد مبتلا به ناخن جویدن، نسبت به عادت مختل، آموزش مهارت‌های مقابله‌ای موثر جایگزین، حفظ انگیزه و افزایش تعمیم‌پذیری رفتارهای جدید آموخته شده است (30). به ویژه ایجاد آگاهی و استفاده از پاسخ مغایر، نقش مؤثری در کاهش عادات مختل دارند. آموزش آگاهی، مراجع را وامی‌دارد تا نمونه‌های عادت نامطلوب را برای اجرای پاسخ مغایر شناسایی نماید. استفاده از پاسخ مغایر، دو کنش را به دنبال دارد، نخست جلوگیری از رفتار عادتی و فراهم کردن رفتار مقابل برای جایگزین کردن آن است، کنش دوم این است که پاسخ مغایر ممکن است مانند تنبیه کننده عمل نموده و مانع بروز رفتار گردد (21). در حقیقت، فرد مبتلا به اختلال وسواس موکنی با شرکت در جلسات آموزش فنون وارونه‌سازی عادت، دو مهارت اساسی را می‌آموزد: 1) وقوع هر عادت را شناسایی کرده و تمیز دهد و 2) از پاسخ مغایر که موجب بازداری عادت نامناسب می‌شود بهره جوید (20).
پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی از گروه‌های سنی و مقاطع تحصیلی دیگر استفاده شود. همچنین برای اینکه بتوان نتایج پژوهش را به جامعه تعمیم داد، پیشنهاد می‌شود پژوهش‌های آینده حجم نمونه را افزایش دهند و از طرح‌های آزمایشی استفاده کنند.
تعارض منافع
نویسندگان این مقاله اعلام می‌دارند که در این مقاله هیچ‌گونه تضاد منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
از تمامی افراد شرکت کننده و خانواده‌های آنان و نیز تمامی کسانی که ما را در انجام این پژوهش یاری کردند سپاسگزاری می‌شود.
هدف از این پژوهش بررسی اثربخشی فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش اختلال ناخن جویدن بود که نتایج به دست آمده نشان داد که فنون وارونه‌سازی عادت، روشی مؤثر در کاهش ناخن جویدن می‌باشد. بررسی میزان ناخن جویدن، قبل از شروع جلسات درمانی، پس از اتمام جلسات، و یک ماه بعد، حاکی از کاهش معنادار میزان آن بود. این یافته با نتایج پژوهش‌های (27- 24) همسو می‌باشد. توهیگ و همکاران (24) در پژوهشی نشان داد که فنون وارونه‌سازی عادت در مقایسه با دارونما تأثیر قابل توجهی بر کاهش ناخن جویدن دارد. سلیمی و همکاران (25) در پژوهشی به این نتیجه دست یافتند که معکوس کردن عادت باعث کاهش فراوانی ناخن جویدن و اضطراب می‌شود. سروری همکاران (26) در پژوهشی نشان داد که آموزش فنون وارونه‌سازی عادت باعث کاهش علائم تیک‌های حرکتی کودکان می‌شود.
جمشیدیان قلعه‌شاهی (27) در پژوهشی نشان دادند که ترکیب درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و فنون وارونه‌سازی عادت بر کاهش علایم اختلال موکنی مؤثر است. فنون وارونه‌سازی عادت از دو مؤلفه‌ی آموزش آگاهی و آموزش پاسخ رقیب تشکیل می‌شود و تلاش می‌شود تا با افزایش آگاهی بیمار از رفتار ناخن جویدن و جایگزین نمون پاسخ رفتاری دیگر، به جای رفتار ناخن جویدن، این اختلال کاهش یابد. بنابراین یک تبیین برای کاهش اختلال ناخن جویدن، آموزش آگاهی است که به تنهایی می‌تواند بهبود قابل توجهی ایجاد کند. از جمله عوامل مهم دیگر که می‌تواند اختلال ناخن جویدن را کاهش دهد، می‌توان به میزان حمایت اجتماعی دریافتی اشاره کرد. این عامل شامل حمایت اعضای خانواده، معلمان، همسالان و دوستان می‌شود. هر چه فرد از حمایت اجتماعی بیشتری در طی درمان و بعد از درمان برخوردار باشد میزان بهبودی بالاتری به دست خواهد آورد. حمایت اجتماعی و برنامه‌های تقویتی می‌توانند فنون یاد داده شده مانند تن آرامی و پاسخ متضاد در فرد را تثبیت کنند.
یافته مهم دیگر بالا بودن سطح اضطراب حالت و صفت، به ویژه صفت، در سنجش پیش از جلسات درمانی افراد مبتلا به ناخن جویدن است. این امر نشان می‌دهد افراد مبتلا اغلب اشخاصی مضطرب هستند که ناخن جویدن نوعی روش مقابله با اضطراب و انحراف توجه از این حالت ناخوشایند است. سطح اضطراب افراد در جلسه پیشآزمون نسبتاً شدید و شدید است که در جلسه پسآزمون به سطح متوسط پایین و متوسط بالا کاهش یافته بود. در واقع روش درمانی فنون وارونه‌سازی عادت، از طریق کاهش نشانگان و رفتارهای مختل به کاهش اضطراب می‌انجامد. از طرفی آموزش آرام‌سازی به عنوان بخشی از فرآیند درمان، به فرد مهارت و توان مقابله با اضطراب خود را داده و آن را کاهش می‌دهد. به عبارت دیگر، فردی که فاقد مهارت‌های مقابله‌ای مؤثر با اضطراب است برای کاهش آن از روش‌های نامناسب مانند جویدن ناخن استفاده می‌کند، اما با یادگیری روش‌های مناسب کنترل اضطراب، از میزان رفتارهای ناهنجار نیز کاسته می‌شود.
در خصوص علت اثربخشی روش (HRT)، محققان معتقدند مهم‌ترین ویژگی‌های (HRT)، ایجاد خودآگاهی در فرد مبتلا به ناخن جویدن، نسبت به عادت مختل، آموزش مهارت‌های مقابله‌ای موثر جایگزین، حفظ انگیزه و افزایش تعمیم‌پذیری رفتارهای جدید آموخته شده است (30). به ویژه ایجاد آگاهی و استفاده از پاسخ مغایر، نقش مؤثری در کاهش عادات مختل دارند. آموزش آگاهی، مراجع را وامی‌دارد تا نمونه‌های عادت نامطلوب را برای اجرای پاسخ مغایر شناسایی نماید. استفاده از پاسخ مغایر، دو کنش را به دنبال دارد، نخست جلوگیری از رفتار عادتی و فراهم کردن رفتار مقابل برای جایگزین کردن آن است، کنش دوم این است که پاسخ مغایر ممکن است مانند تنبیه کننده عمل نموده و مانع بروز رفتار گردد (21). در حقیقت، فرد مبتلا به اختلال وسواس موکنی با شرکت در جلسات آموزش فنون وارونه‌سازی عادت، دو مهارت اساسی را می‌آموزد: 1) وقوع هر عادت را شناسایی کرده و تمیز دهد و 2) از پاسخ مغایر که موجب بازداری عادت نامناسب می‌شود بهره جوید (20).
پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی از گروه‌های سنی و مقاطع تحصیلی دیگر استفاده شود. همچنین برای اینکه بتوان نتایج پژوهش را به جامعه تعمیم داد، پیشنهاد می‌شود پژوهش‌های آینده حجم نمونه را افزایش دهند و از طرح‌های آزمایشی استفاده کنند.
تعارض منافع
نویسندگان این مقاله اعلام می‌دارند که در این مقاله هیچ‌گونه تضاد منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
از تمامی افراد شرکت کننده و خانواده‌های آنان و نیز تمامی کسانی که ما را در انجام این پژوهش یاری کردند سپاسگزاری می‌شود.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
